健康保険に加入しようとして、一般加入するまで健康保険を購入できないと言われたことがありますか？あなたが車を買うために自動車販売店に行く場合、その販売店は来年の11月まであなたに車を売ることを拒否しません。
カイアイメージ/ゲッティイメージズしかし、ほとんどの種類の健康保険では、いつでも好きなときに保険を購入することはできません。これは、州内のAffordable Care Act健康保険取引所で（または保険会社を通じて直接、取引所外で）健康保険を購入しようとしている場合でも、雇用主が提供する保険に登録しようとしている場合でも、メディケアに登録しようとしている場合でも同じです。 。
健康保険は、逆選択を思いとどまらせるために、登録をオープン登録期間に制限します。
逆選択は、病気の人が健康保険に加入するときに起こりますが、健康な人はそうではありません。それは誰かに保険をかけるときに健康計画がとるリスクの量を歪めるので、健康保険業界全体がそれを防ごうとします。
逆選択のしくみ
健康保険会社は、保険金で支払うよりも毎年保険料で多くのお金を受け取る場合にのみ存在することができます。これを実現するには、病気のメンバーよりも健康なメンバーが必要です。
簡単な例を次に示します。たとえば、各健康保険のメンバーが健康保険に年間6,000ドルを支払うとします。その年に400,000ドルの骨髄移植を必要とするメンバーごとに、1つの請求をせずに一年中保険料を支払う67人のメンバーがいる必要があります。 （67 X $ 6,000 = $ 402,000）健康保険会社は、ケアを必要としなかった67人のメンバーの保険料を使用して、多くのケアを必要とした1人のメンバーの医療費を支払います。
逆選択が誰にとっても悪い理由
健康な人全員が「なぜ健康保険に年間6,000ドル払う必要があるのか」と考えれば、システム全体が崩壊するでしょう。私は健康です。その6,000ドルを節約して、健康保険を購入するのに病気になるまで待ちます。」
そうすれば、病気の人、つまり保険金よりも請求額が多い人だけが健康保険に加入することになります。健康保険では、すべての請求を支払うのに十分な保険料を受け取ることができませんでした。これが起こった場合、健康保険には2つの選択肢があります。廃業するか保険料を上げるかです。
それが廃業した場合、それは誰にとっても悪いことです。健康保険を購入する際に利用できる選択肢が少なくなり、競争も少なくなります。ビジネスをめぐって競合する健康保険会社が少ないということは、優れた顧客サービスを提供するための健康保険のインセンティブが少なく、顧客を引き付けるために保険料を低く抑えるインセンティブが少ないことを意味します。
それが保険料を上げるなら、それは誰にとっても悪いことです。私たちは皆、健康保険にもっとお金を払わなければならないでしょう。保険料が上がるにつれ、健康な人は自分自身にこう考える可能性がさらに高くなります。病気になるまで待ってその後健康保険に加入してください。」これにより、誰も健康保険に加入できなくなるまで、保険料率が上昇します。これはデススパイラルとして知られており、明らかに避けなければならない状況です。
健康保険会社が逆選択を防ぐ方法
健康保険会社は逆選択を完全に防ぐことはできませんが、健康保険に申し込むことができる時期を1年に1回に制限することで、逆選択の可能性を低くすることができます。オープン登録期間は、健康保険に加入したいすべての人が加入できるようにするだけでなく、健康な人が「病気になるまで健康保険を購入するのを待つ」と考えるのを防ぎます。毎年恒例の一般加入期間中にたまたま病気にならない限り、運が悪く、病気のときに健康保険に加入することができません。
逆選択を思いとどまらせるもう1つの手法は、一般加入から健康保険の適用開始日までの待機期間が短いことです。たとえば、秋の一般加入時に健康保険に加入した場合、通常、保険は1月1日から始まります。これにより、人々は病院に行く途中で健康保険に加入することができなくなり、新しい健康計画が入院の費用を負担することを期待しています。
さらに、アフォーダブルケア法は、すべての人に健康保険の加入または罰金の支払いを義務付けることにより、逆選択を減らすことを目的としていました。この機能は2018年末以降、ペナルティが0ドルにリセットされた後に廃止されました。ただし、コロンビア特別区といくつかの州（カリフォルニア、マサチューセッツ、ニュージャージー、ロードアイランド）には、独自の健康保険の義務があり、課しています。健康保険に加入しないことを選択し、免除の対象とならない居住者に対する罰則（州/地方税申告書による）。これらの州は、このアプローチを厳格なものではなく、健康保険市場での逆選択を防ぎ、最終的にはすべての人の保険料を低く抑えるのに役立つツールであるためです。
オープン登録の例外
人々が一般加入以外の健康保険に加入することを許可するいくつかの例外があります。
- 初期適格期間
- 特別登録期間
- メディケイドとチップ
- ネイティブアメリカン
初期適格期間
最初の適格期間は、職場で健康保険の資格を最初に取得したとき、通常は雇用されてから1〜2か月後に発生します。この最初の適格期間は、年間を通じて雇用されているため、オープン登録とは一致しない可能性があります。
ただし、最初の適格期間は限られています。最初に補償の対象となる特定の機会にサインアップしない場合は、次のオープン登録期間まで待つ必要があります。
65歳になると、メディケアの最初の適格期間は7か月になります。最初の適格期間中にサインアップしない場合は、次の年間一般登録期間まで待たなければならないだけでなく、次の年次一般登録期間まで待つ必要があります。より高い保険料で罰せられます（または、Medigapの補償範囲の場合、申請時に医療保険の引受があります。つまり、あなたの病歴を使用して補償の適格性を判断できます）。
特別登録期間
特別な登録期間は、結婚や離婚、出産、仕事に基づく健康保険の喪失、健康保険のサービスエリアからの移動などの特定のライフイベントによってトリガーされます。
特別加入がトリガーされると、現在の健康保険を変更したり、新しい保険に加入したりする機会があります。通常は30〜60日です（雇用主が提供するか、個々の市場の補償範囲によって異なります）。その機会を逃した場合は、次のオープン登録期間まで待つ必要があります。
個々の市場（つまり、雇用主を通じて取得するのではなく、人々が自分で購入する健康保険）には、2014年以前は特別な加入期間がありませんでしたが、現在は、雇用主が後援する健康保険（個々の市場計画に適用される特別加入期間規則はここに詳述されています;雇用主が後援する計画に適用される特別加入期間規則はここに詳述されています。）
個々の市場では、2014年より前は特別な登録期間（またはオープン登録期間）を使用していませんでした。これは、人々がいつでも好きなときに登録できるためです。ただし、トレードオフは、一部の州を除くすべての州で、保険会社が医療引受を使用したことです。個々の市場での補償の適格性は、あなたの病歴によって異なります。人々が病状を経験した後にプランを登録または切り替えようとした場合、保険会社は申請を完全に拒否します（または既存の状態を除外します）。
個人市場での補償範囲が保証された今（雇用主の健康保険の対象となる従業員の場合と同じように）、個人市場では、雇用主が提供する健康保険と同じように、一般加入期間と特別加入期間が使用されます。
メディケイドとチップ
低所得の居住者に健康保険を提供する州ベースの社会福祉プログラムであるメディケイドは、加入を特定の時期に限定しないという点で他の種類の健康保険とは異なります。
代わりに、それはその厳格な収入と他の適格基準を満たす人々だけに登録を制限します。メディケイドの資格がある場合は、一年中いつでもサインアップできます。同じことが児童医療保険プログラム（CHIP）にも当てはまります。また、ミネソタ州とニューヨーク州で利用できる基本健康保険プログラムの補償範囲は、資格のある申請者が一年中利用できます。マサチューセッツ州では、ConnectorCareの補償範囲は、適格な申請者が新たに適格であるか、過去にConnectorCareに申請したことがない場合、年間を通じて利用できます。
メディケイドは、メディケイドの受信者に毎月の保険料を請求してもお金を稼ぎません。代わりに、州税と連邦税で賄われています。ほとんどのメディケイド受領者は保険料を支払わないため、健康な人が保険料を節約しようとするために逆選択のリスクはほとんどありません。状況に応じて、ベーシックヘルスプログラムとConnectorCareには保険料がありますが、保険料をかなり低く抑えるために多額の助成を受けています。
ネイティブアメリカン
ACAは、ネイティブアメリカンにいくつかの特別な保護を提供しました。その中には、ネイティブアメリカンが各州の健康保険交換を通じて提供されるプライベートプランに一年中登録する機会があります。
したがって、ネイティブアメリカンはオープン登録を待つ必要はありません。彼らは、1年のどの時点でも、プランに登録したり、あるプランから別のプランに切り替えたりすることができます。その月の15日までに登録すると、新しい補償範囲は翌月の1日に有効になります。その月の15日以降に登録した場合、新しい補償範囲は翌月の2日目の最初に有効になります。マサチューセッツ州とロードアイランド州では、登録は月の23日までに遅くなり、翌月の1日に有効になる場合があります。
