健康保険の費用分担の概要

費用分担とは、あなたとあなたの健康保険会社の両方がその年の間にあなたの医療費の一部を支払うという事実を指します。健康保険会社は、医療サービスの過剰利用を防ぎ、健康保険料を抑えるために、医療費の一部を支払うように求めています。費用分担が少ないプラン（つまり、控除額、自己負担額、および医療が必要な場合の自己負担額の合計）は保険料が高くなる傾向がありますが、費用分担が高いプランは保険料が低くなる傾向があります。

費用分担は、2つの方法で保険料を削減します（健康保険会社のお金を節約するため）。まず、請求書の一部を支払います。保険会社と費用を分担しているので、保険会社の支払いは少なくなります。第二に、請求書の一部を支払う必要があるため、本当に必要なときにのみ医療を求める可能性が高くなります。

介護時に何も支払わない制度への移行を求める医療制度改革案もある。しかし当面の間、費用分担は、民間の健康保険、メディケア、さらにはメディケイドを含む、米国のほぼすべての既存の健康保険プログラムに組み込まれています。

費用分担の最も一般的な形式は、控除額、自己負担額、および共同保険です。健康保険に加入するために支払う毎月の保険料は、一種の費用分担とは見なされません。これらのタイプのコスト共有のそれぞれがどのように機能するかを理解するために、少し時間を取ってみましょう。

控除可能

控除額は、あなたの健康保険があなたの費用をカバーし始める前にあなたが特定のサービスのために支払わなければならない金額です。ほとんどの健康保険では、控除額は暦年に1回適用されますが、医療費と処方箋費に別々の控除額がある場合があります。

ほとんどの健康保険には控除額がありますが、サイズはかなり異なります。一部のプランには250ドルまたは500ドルの控除額がありますが、他のプランには5,000ドルをはるかに超える控除額があります。ただし、共同保険（以下で説明）とは異なり、控除額は、請求額のパーセンテージではなく、事前に決定された金額になります。 Affordable Care Act（ACA）は、すべてのプラン（既得権または祖母のプランを除く）の自己負担額の合計を2020年に8,150ドル（2021年に8,550ドル）以下に制限しているため、控除額はそれを超えることはできません。量。

あなたがあなたの控除額を支払うと、あなたの健康保険はその年の残りの間あなたの継続的な医療費のためにタブの少なくとも一部を拾い始めます。ただし、健康保険に医師の診察や処方箋などのサービスの自己負担が含まれている場合は、その年の自己負担額の上限に達するまで、これらの自己負担を継続して支払うことになります。

オリジナルのメディケアをお持ちの場合、パートAの控除額は、1年ではなく、給付期間ごとに1回適用されます。したがって、特定の年に複数の控除額を支払う必要がある可能性がありますが、年末に入院し、新年が始まってもまだ入院している場合は、控除額を2回支払います。

自己負担

免責額と同様に、自己負担額（自己負担額とも呼ばれます）は、特定の医療サービスに対して支払う一定の金額です。ただし、自己負担額は控除額よりもはるかに少ない傾向があります。たとえば、健康保険には1,500ドルの控除額が含まれている場合がありますが、かかりつけ医の診察に必要な自己負担額は35ドルのみです。

その場合、あなたはあなたの医者に診てもらうために35ドルを支払うでしょう、そしてあなたがすでにその年の控除額を満たしているかどうかに関係なく、あなたの健康保険は医者の請求書の残りを支払います。処方控除の対象となった後にのみ処方薬の自己負担を認め始める健康保険がいくつかあります。そのような計画では、処方箋費用の最初の500ドルを支払い、次に処方箋ごとに設定された自己負担額の支払いを開始する場合があります。

一般に、自己負担額と控除額は異なるサービスに適用され、自己負担額に費やした金額は控除額にカウントされません（ただし、すべての健康保険は異なるため、詳細をお読みください）。ただし、すべてのACA準拠のプランでは、自己負担額をプランの自己負担額の上限にカウントし、控除額もその最大支出上限にカウントします。

また、一部の健康保険には、500ドル以上になる可能性のある「病院の自己負担」と呼ばれるものがあります。これは、私たちが控除の対象と考える金額に沿った金額ですが、違いは、自己負担額が1年に複数回評価される可能性があるのに対し（自己負担の上限に達するまで）、控除の対象となることです。複数回入院している場合でも、通常は1回だけ評価されます（上記のように、メディケアパートAがある場合は動作が異なります）。

共保険

控除額や自己負担額とは異なり、共同保険は特定の金額ではありません。代わりに、それは総コストのパーセンテージです。共保険は通常、控除額が満たされた後に適用を開始し、プランの自己負担額の上限に達するまで支払いを続けます。共保険は通常、自己負担の対象となるサービスには適用されません。

したがって、プランに1,000ドルの控除額と80/20の共同保険があり、自己負担限度額の上限が4,000ドルであるとします。ここで、3,000ドルの小規模な外来手術があり、それがその年の最初の医療費であると仮定します（つまり、年の初めに控除額に対して何も支払っていません）。最初の$ 1,000（控除額）を支払い、残りの$ 2,000の20％も支払います。それはあなたの請求書に400ドルを追加し、手術のためのあなたの自己負担の合計を1,400ドルにします。あなたの保険は残りの$ 1,600（あなたの控除額を超えた請求書の部分の80％）をカバーします。

今、あなたが年の後半にひどい事故に遭い、最終的に医療費が$ 200,000になったとしましょう。あなたはすでにあなたの控除額を満たしているので、あなたは直接共同保険に行きます。請求額の20％を支払います。ただし、2,600ドルを支払うまでは。これは、あなたの健康保険に4,000ドルの自己負担の上限があり、以前の手術にすでに1,400ドルの自己負担を費やしているためです。したがって、事故復旧の請求書の最初の13,000ドルは、保険会社とあなたの間で80/20に分割されます（13,000ドルの20％は2,600ドルです）。その時点で、事前承認、紹介、段階的治療などに関する健康保険の規則を遵守している限り、保険契約はその年の残りの期間、対象となるネットワーク内費用の100％を支払い始めます。

コストシェアリングと自己負担の上限

医療費が高額になると費用分担が高額になる可能性があるため、費用分担が必要なすべての健康保険は、既得権または祖母でない限り、自己負担額の上限があり、費用分担の額に上限があります。あなたは毎年責任を負います（この議論では、すべての数字は、あなたが健康保険会社のネットワーク内でケアを受けていると仮定した場合の自己負担費用の上限を示しています。ネットワーク外に出た場合は、自己負担です。最大値は高くなりますが、場合によっては無制限になります）。

2014年以前は、健康保険の自己負担額の上限をどの程度高くできるかを規定する規制はありませんでした。実際、一部の制度では、比較的まれでしたが、自己負担額をまったく制限していませんでした。しかし、アフォーダブルケア法はそれを変更し、新しい健康保険は2020年に8,150ドルを超える自己負担の上限を持つことはできません（その上限は2021年に8,550ドルに増加します）。多くのプランでは、自己負担額がそのレベルを下回っていますが、それを超えることはできません。さらに、2016年に施行された規則では、たとえ補償対象であっても、1人の個人がその年の個人の自己負担額の上限を超える金額を自己負担額で支払う必要はありません。個人プランではなく家族プランで。

自己負担額の上限に達するのに十分な控除額、自己負担額、および共同保険を支払った後、あなたの健康保険はあなたの費用分担を一時停止し、あなたがネットワーク内の病院や医師を引き続き使用します。

費用分担と手ごろな価格のケア法

Affordable Care Act（ACA）により、かなりの量の予防医療が費用分担から免除されました。これは、年齢に適したマンモグラム、コレステロールスクリーニング、および多くのワクチンのようなものは、控除、自己負担、または共同保険の対象ではないことを意味します。

ACAはまた、収入がかなり少ない場合に健康保険をより手頃な価格で利用できるようにするための費用分担補助金を作成しました。費用分担補助金は、保険を利用するたびに、控除額、自己負担額、および共同保険で支払う金額を引き下げます。所得が貧困レベルの250％を超えない場合、費用分担補助金は取引所のシルバープランに自動的に組み込まれます（2020年の補償範囲では、費用分担補助金の対象となる所得の上限は1人あたり31,225ドルです。 4人家族の場合は64,375ドル。これらの金額は、前年度の数値が常に使用されるため、2019年の連邦貧困レベルに基づいています）。

保険でカバーされないものはどうですか？

費用分担と自己負担費用というフレーズは同じ意味で使用されることもありますが、治療が健康保険でカバーされているかどうかに関係なく、人々は自分で支払う医療費を表すために「自己負担」を使用することがよくあります。 。しかし、治療がまったくカバーされていない場合、あなたが費やした金額はあなたの計画の下で費用分担とは見なされず、あなたの計画の自己負担の最大額にはカウントされません。

たとえば、脂肪吸引などの美容整形は通常、健康保険の対象外であるため、そのような治療を受けた場合は、自分で支払う必要があります。あなたが別個の歯科保険契約を持っていない限り、同じことが一般的に成人の歯科治療にも当てはまります。あなたはこれらの費用を「自己負担」と考えるかもしれませんが（そして実際、それらはあなた自身のポケットから出ています）、あなたが費やすお金はあなたの健康保険の自己負担の最大額にカウントされていません。それはあなたの計画の下で費用分担を考慮しました。

費用分担は健康保険プランごとに大きく異なるため、保険を利用する前にプランの詳細を理解しておく必要があります。そうすれば、治療に支払う必要のある金額が支払われないようになります。驚きとして来ます。