ケアが「控除の対象から除外される」とはどういう意味ですか？

ヘルスケアが「控除の対象から除外される」または「控除の対象とならない」とはどういう意味ですか？これは、Healthcare.govを使用する州で販売されている個々の市場の健康保険の連邦基金分析に応えて一部の読者が抱いた質問です。

「除外」は、健康保険でまったくカバーされていないサービスを表すために使用される単語でもあるため、これがどのように混乱する可能性があるかを簡単に理解できます（たとえば、それを必要としない州での不妊治療など） ）。

「控除の対象外」=あなたはより少ない支払いをします

しかし、サービスが控除の対象ではない場合、それはあなたが実際に持っていることを意味しますより良いそのサービスのカバレッジ。別の方法は、サービスを控除の対象にすることです。つまり、その年の控除額をすでに満たしていない限り、全額を支払うことになります。

明確にするために、「定価」とは、ネットワークで交渉された割引が適用された後を意味します。したがって、専門家の通常料金が250ドルであるが、健康保険会社が150ドルの料金を交渉した場合、「全額」は150ドルを支払うことを意味します。

これらすべてを理解するには、健康保険を説明するために使用される用語を理解することが重要です。自己負担額は共同保険と同じではありません。控除額は自己負担額の上限と同じではありません。保険料は自己負担額には含まれません（ただし、計画を比較するために計算を行う場合は、保険料を含める必要があります）。

また、2014年1月以降に発効するすべての個人および小グループの健康保険でカバーされるアフォーダブルケア法の基本的な健康上の利点を理解することも重要です。祖父または祖母ではなく、基本的な健康上の利点の1つの傘下にある治療は、あなたの計画によってカバーされます（各州には、それぞれの重要な健康上の利点に対してカバーする必要があるサービスの正確な定義があるため、詳細は異なりますある州から別の州へ）。

しかし、「カバーされている」とは、あなたの健康保険の給付が適用されることを意味します。これらのメリットがどのように機能するかは、プランの設計によって異なります。

• あなたは何も支払う必要がないかもしれません（これは予防的ケアの場合であり、あなたがすでにその年のあなたの計画の自己負担の上限をすでに満たしている場合にも当てはまります）。
• または、自己負担金を支払う必要がある場合があります（プランによって事前に設定された定額料金-問題の治療に応じて、25ドルまたは50ドルまたは100ドルになる可能性があります）。
• または、治療の全額を支払う必要がある場合があります（控除額をまだ満たしていない場合）。
• または、費用の一部を支払う必要がある場合があります（共同保険）。

これらのオプションはすべて「対象」としてカウントされます。健康保険の設計は、州内の基本的な健康保険の補償範囲のパラメーターを確立するために使用されるベンチマーク計画の詳細に応じて、州ごとに異なります。

そして、いくつかの健康保険は、彼らが彼らの補償範囲をどのように設計するかについて創造的です。しかし、あなたの計画がどのように設計されているかに関係なく、合計金額は君は年間を通じて対象となるサービスの支払いは、自己負担額の上限にカウントされます。自己負担額、控除額、共同保険の任意の組み合わせにすることができますが、年間の自己負担額の上限に達すると、健康保険はその年の残りの期間、対象となるサービスの100％を支払います（年の半ばに別のプランに切り替えると、自己負担額の上限はそのプランから始まります）。

自己負担=サービス時の低コスト

あなたの健康保険に補償対象であるが控除の対象とならないさまざまなサービスがある場合、それはサービスが控除の対象である場合よりもそのケアに対して支払う金額が少なくなることを意味します。控除の対象となる場合は、控除額をまだ満たしていないことを前提として、サービスの全額を支払います（控除額をすでに満たしている場合は、費用の一定の割合（共同保険）を支払うか、自己負担額の上限もすでに満たしている場合は、何もありません）。

ただし、サービスが控除の対象とならない場合は、通常、全額ではなく、事前に決定された自己負担の責任を負います。予防ケアや一部のプランではジェネリック医薬品などの一部のサービスは、控除または自己負担の対象とならないことに注意してください。つまり、そのケアに何も支払う必要はありません（すべての既得権のないプランは費用負担なしで特定の予防ケアをカバーします。つまり、患者はそのケアに対して何も支払わず、プランを購入するために支払われる保険料でカバーされます）。

例は1,000語の価値があります

それで、あなたの健康保険がプライマリケア医に診てもらうために35ドルの自己負担があるが、控除の対象となる専門家の訪問を数えているとしましょう。控除額は3,000ドル、自己負担額は最大4,000ドルです。そして、あなたの健康保険会社との専門家のネットワーク交渉料金は165ドルです。

年間に主治医を3回訪問し、専門医を2回訪問したとします。主治医の訪問の総費用は105ドルで、専門医の訪問の総費用は全額を支払うため330ドルになります。

この時点で、控除額に対して330ドルを支払い（ほとんどすべてのプランで、自己負担額は控除額にカウントされません）、自己負担額の上限に対して435ドルを支払いました（330ドルと105ドル）。

さて、あなたが年末までに事故に遭い、1週間入院したとしましょう。入院費は控除額に適用され、控除額を支払った後、自己負担額の上限に達するまで、プランは80％を支払います。

入院の場合、控除可能な料金で$ 2,670を支払う必要があります（$ 3,000から専門家の訪問に対してすでに支払った$ 330を差し引いたもの）。次に、その年に支払った合計金額が4,000ドルに達するまで、残りの料金の20％を支払う必要があります。これらの3つのPCP自己負担額を合計105ドル支払ったので、自己負担額の上限に達するには、入院のために895ドルの共同保険料を支払うだけで済みます。

これがすべて言われ、行われたときに数学がどのように見えるかです：

• 330ドル+2,670ドル= 3,000ドルの控除額が満たされました
• 105ドル（自己負担）+ 895ドル（共同保険）=年間1,000ドルの追加料金
• $ 3,000 + $ 1,000（控除額とその他すべての自己負担費用）= $ 4,000
• 4,000ドルはプランの自己負担額の上限です。つまり、その年の残りの期間は同じプランを継続すると仮定すると、その年の残りの期間のその他の対象サービスはすべて健康保険プランの対象となります。

あなたの健康保険がPCPの訪問を控除の対象にした場合、あなたはそれらにも全額を支払ったでしょう（それぞれ115ドルとしましょう）。その場合、入院前の控除額に適用される料金は最大675ドルでした（主治医の診察の場合は345ドル、専門医の診察の場合は330ドル）。あなたはまだ自己負担で同じ4,000ドルで終わっているでしょう後入院。

しかし、事故が発生せず、病院に入院していなかった場合、年間の総費用は、控除の対象となるPCP訪問の計画よりも高くなります（435ドルではなく675ドル）。年間の自己負担額の上限を達成することになった場合、それはどちらの方法でも問題にはなりません。ただし、自己負担額の上限を満たしていない場合、およびほとんどの人が満たしていない場合は、通常、プランに控除の対象とならないサービスが含まれていると、支払いが少なくなります。

概要

サービスが控除の対象ではないことがわかっても、慌てないでください。それらがあなたの計画によってカバーされている限り、これはあなたがそれらが控除の対象である場合よりもあなたがそれらのサービスに支払う金額が少ないことを意味します。

広範囲にわたる治療を必要とする慢性の重篤な病気を患っている場合、計画の設計に関係なく、年間の自己負担額の上限に達する可能性が高く、自己負担額の上限が低いほど、保険料が高くなるという事実にもかかわらず、あなたにとって有益です。

しかし、多くの医療サービスを必要とする人々は、特に雇用主が提供するプランを比較している場合、利用可能なプランにも同様の自己負担限度があることに気付くかもしれません。もう1つは控除額が低いものですが、2つのプランでは、年間の自己負担額の合計に同様の上限がある可能性があります（控除額の低いプランの自己負担額は、自己負担と共同保険からより多く発生します）。したがって、広範囲にわたるケアが必要な人にとっては、保険料と医療費の自己負担を含む年間の総費用は、費用の保険料部分が低くなるため、控除額の高いプランでは低くなる可能性があります。 。これは、特に、控除額の高いプランは若くて健康な人々にのみ適していると人々が考える傾向があるため、少し直感に反する場合があります。しかし、必ずしもそうとは限りません。医療が必要な場合の保険料と自己負担額の両方を含め、各プランが年間を通じてどのくらいの費用がかかる可能性があるかを実際に確認することが不可欠です。

あなたが健康で、プランの自己負担額の上限、または控除の対象とならない場合でも、控除の対象とならない給付金があるということは、健康保険会社が一部の支払いを開始することを意味します。すべてのサービスが控除の対象となる場合よりも早くあなたのケア。それ以外の場合は、控除額が満たされるまで全額を支払う必要がありますが、これは特定の年にはまったく発生しない可能性があります。

とはいえ、控除の対象から除外されるサービスが多いほど、保険料は高くなる傾向があります。