義務付けられた給付（「義務付けられた健康保険給付」および「義務付けられた」としても知られる）は、特定の健康状態、特定の種類の医療提供者、および養子縁組のために配置された子供などの扶養家族のいくつかのカテゴリーの治療をカバーするために必要な給付です。多くの医療給付は、州法、連邦法、または場合によっては両方によって義務付けられています。連邦政府と州の間には、何千もの健康保険の義務があります。
ゲッティイメージズ義務は健康保険の要件として追加され続けていますが、それらは物議を醸しています。患者擁護者は、義務が適切な健康保険の保護を確保するのに役立つと主張し、他の人々は、義務が医療と健康保険のコストを増加させると不満を述べています。
義務付けられた健康保険給付法
連邦レベルまたは州レベルで可決された義務付けられた健康保険法は、通常、次の3つのカテゴリのいずれかに分類されます。
- ヘルスプランが薬物乱用治療、避妊、体外受精、出産サービス、処方薬、禁煙などのさまざまなヘルスケアサービスまたは治療をカバーするという要件。
- 健康保険には、鍼灸師、カイロプラクター、助産師、作業療法士、ソーシャルワーカーなどの医師以外の医療提供者による治療の補償が含まれるという要件。
- 健康保険が扶養家族および養子縁組の子供、扶養家族の学生、孫、同棲相手などの他の関連する個人を対象とするという要件。
義務付けられた給付法は、ほとんどの場合、雇用者が提供する健康保険の補償範囲と、健康保険取引所または取引所外のいずれかを通じて個人が購入する民間の健康保険に適用されます。しかし、メディケアとメディケイド/ CHIPに適用される義務もあります。
自家保険プランは州法ではなく連邦法（ERISA）に基づいて規制されているため、州の義務はその州の自家保険グループの健康プランには適用されません。したがって、たとえば、連邦法で義務付けられている女性の避妊保険に加えて、州が精管切除をカバーする健康保険を要求する場合（少数の場合）、その義務は、雇用主が購入する個々の市場計画および雇用主が後援する計画に適用されます。保険会社からの補償。しかし、それは、ほとんどの非常に大規模な雇用者が行うことである、雇用者が自己保険をかける雇用者が後援する計画には適用されません（彼らは通常、保険会社と契約して給付を管理するため、従業員はそれらの保険会社名）。雇用主が後援する健康保険に加入している労働者のうち、61％が2019年に自己保険プランでカバーされました。したがって、州が義務付けた給付は、実際には、雇用主が後援するプランから保険に加入する大多数の人々には適用されません。
義務付けられた保険給付と健康保険の費用
ほとんどの人は、義務付けに賛成であろうと反対であろうと、義務付けられた健康給付が健康保険料を引き上げることに同意します。義務付けられた給付とその給付の定義方法に応じて、月額保険料の増加コストは1％未満から5％を超えるまで増加する可能性があります。
義務付けられた給付が保険料にどのように影響するかを理解しようとすることは非常に複雑です。委任法は州ごとに異なり、同じ委任であっても、規則や規制は異なる場合があります。
たとえば、ほとんどの州ではカイロプラクターの補償が義務付けられていますが、許可される訪問の数は州ごとに異なる場合があります。ある州では、カイロプラクターの訪問回数を毎年4回に制限している場合がありますが、別の州では、保険会社に毎年最大12回のカイロプラクターの訪問をカバーするよう要求する場合があります。カイロプラクターサービスは高額になる可能性があるため、健康保険料への影響は、より寛大な利益を伴う州でより大きくなる可能性があります。
別の例は不妊症の補償範囲です。これは連邦法では義務付けられていませんが、いくつかの州で義務付けられています。これらの州では、不妊治療に関して何をカバーする必要があるかという点で大きなばらつきがあります。つまり、保険料への影響は州ごとに大きく異なります。
さらに、マンデートの欠如も可能性があります増加する医療費と健康保険料。医療上の問題を抱えている人が、保険の対象外であるために必要な医療を受けられない場合、彼女は病気になり、将来、より高価なサービスが必要になる可能性があります。この例は、成人の歯科治療がACAで義務付けられている本質的な健康上の利点の1つではなく、成人の歯科治療がメディケイドの対象となる必要がないという事実です（一部の州ではメディケイドプログラムに歯科保険が含まれていますが、他の州では含まれていません） 't）。手頃な価格の歯科治療へのアクセスの結果としての欠如は、深刻な長期的な合併症を引き起こす可能性があります。
連邦政府の義務付けられた健康上の利点
連邦法には、保険関連のいくつかの義務が含まれています。
ACAエッセンシャルヘルスベネフィット（EHB）
アフォーダブルケア法は、義務付けられた健康保険の点で画期的な変更であり、すべての州のすべての新しい個人および小グループの健康保険に含まれなければならない本質的な健康保険の点で普遍的なフロアを作成しました。 EHBを含める要件は、発効日が2014年1月1日以降のすべての個人および小グループプランに適用されます。 EHBのリストには次のものが含まれます。
- 外来サービス（外来）
- 緊急サービス
- 入院（入院）
- マタニティと新生児ケア
- メンタルヘルスおよび物質使用障害サービス
- 処方薬
- リハビリテーションおよびリハビリテーションサービスおよびデバイス
- ラボサービス
- 予防ケアと慢性疾患管理（プランのメンバーが控除額を満たしているかどうかに関係なく、特定の特定の予防ケアはすべての新しいプランで無料です）。
- 口腔および視覚ケアを含む小児科サービス（大人歯科および視覚の範囲をカバーする必要はありません、および小児歯科の義務に関してはある程度の柔軟性があります）。
これらの一般的なEHBカテゴリのパラメータ内で、各州は独自のベンチマークプランを定義し、保険会社は州のEHBベンチマークプランに基づいて個人および小グループのプランをモデル化します。したがって、すべての新しい個人および小グループのプランはすべてをカバーする必要があります。 EHBの中で、補償範囲の詳細は州ごとに異なり、各州が課すさまざまな補償範囲の義務によって異なります。
予防ケアと入院サービスを除いて、EHBはない大規模なグループプランでカバーする必要があります（「大規模なグループ」とは、通常、従業員が50人を超える雇用主が提供するプランを意味しますが、「小グループ」には従業員が100人までの雇用主が含まれる州が4つあります）。
ただし、大規模なグループプランはかなり堅牢になる傾向があります。また、その他のいくつかの義務（たとえば、15人以上の従業員を抱える雇用主が提供するすべてのプランが出産ケアをカバーするという要件（以下で説明））は、大規模なグループ市場に適用されます。
COBRA継続補償
COBRAは、特定の元従業員とその扶養家族に、最長18〜36か月間補償を継続する権利を与える連邦法です。 （COBRAは、従業員が20人以上の雇用者にのみ適用されますが、多くの州には、従業員が小規模な雇用者のプランにアクセスできなくなった後も補償範囲を継続することを許可する州継続法があります）。
養子の報道
特定の健康保険は、養子縁組が最終的になったかどうかにかかわらず、自然の子供に適用されるのと同じ条件下で養子縁組のために家族と一緒に配置された子供に補償を提供する必要があります。
メンタルヘルスのメリット
健康保険がメンタルヘルスサービスを対象としている場合、年間または生涯のドル制限は、通常の医療給付の制限と同じかそれより高くなければなりません。これはメンタルヘルスの平等として知られており、1996年に制定された連邦法に端を発しています。
新生児と母親の最低入院日数
1996年の新生児および母親の健康保護法に基づき、健康保険は、母親または新生児の出産に関連する入院期間の給付を制限しない場合があります。
乳房切除後の再建手術
健康保険は、乳房切除術に関連する給付を受けている人に、乳房切除術が行われた乳房の再建のための補償を提供する必要があります。
障害を持つアメリカ人法（ADA）
障害者と非障害者には、保険料、控除額、補償範囲の制限、および既存の状態待機期間に関して同じ特典を提供する必要があります。
家族および医療休暇法（FMLA）
FMLA休暇の期間中、雇用主は健康保険を維持する必要があります。
統一サービス雇用および再雇用権法（USERRA）
統一されたサービスでのサービスのために仕事を休んでいる間、従業員に雇用主の健康保険に基づく健康保険を継続する権利を与えます。
妊娠差別法
15人以上の従業員を抱える雇用主が維持する健康保険は、他の条件と同じレベルの妊娠補償を提供する必要があります。これは1970年代後半から連邦法になっています。しかし、個人市場で健康保険を購入する人々にとって、購入可能なプランの大部分には、2014年まで出産給付金がまったく含まれていませんでした。一部の州では、個々の市場に出産補償を義務付けていました。 2014年以前は、ACAが必須の健康保険として出産補償を含めるまで、連邦政府の要件はありませんでした。
州の義務付けられた健康上の利点
州によって義務付けられている給付の数と種類は大きく異なりますが、50州すべてで、過去30年間に約2,000の給付義務が課されています。
いくつかの情報源から、個々の州の義務に関する情報を見つけることができます。
- 全米保険監督官協会のウェブサイトからアクセスできる州の保険部門
- 全米州議会議員会議（NCSL）
- カイザーファミリー財団による州の健康に関する事実の編集
ACAの下では、すべての州のすべての新しい（2014年から有効な）個人および小グループの計画には、EHBの補償範囲が含まれ、適切なプロバイダーネットワークがあり、既存の状態を補償し、病歴に関係なく発行される必要があります。
これは計画が順守しなければならない最低基準ですが、州はACAの要件を超える可能性があります。追加の州固有の給付義務のいくつかの例は、不妊症の補償、自閉症の補償、および処方箋の自己負担費用の制限です。
しかし、ACAの要件を超える新しい給付義務の費用をカバーするために、保険会社ではなく州に要求する規則があります。このため、一部の州では、ACAの基本的な健康上の利益の要件の対象ではない大規模なグループプランにのみ新しいマンデートを適用することを選択しています。ただし、上記のように、自己保険プランは州ではなく連邦規則の下で規制されています。監視のため、州が課す新しい要件の対象にはなりません。非常に大規模なグループプランの大部分は自己保険です。
