PPOとは何ですか？どのように機能しますか？

PPO健康保険に加入することを検討していますか？それがどのように機能するかを理解することにより、それがあなたのニーズに合うことを確認してください。すでにPPOに登録していますか？それがどのように機能するかを理解することはあなたがあなたの健康保険を効果的に使用しそして高価な間違いを避けるのを助けるでしょう。

PPOを理解する

PPOは優先プロバイダー組織の略です.PPOは、あなたが使用することを好む医療提供者のリストを持っているため、この名前が付けられました。これらの優先プロバイダーから医療を受ければ、支払う金額は少なくなります。

PPOは、遠い従兄弟、健康維持機構、またはHMOのようなマネージドケア健康保険プランの一種です。 POS（ポイントオブサービス）やEPO（独占プロバイダー組織）を含む他のタイプのマネージドケアプラン。

マネージドヘルスケアプランがコストを抑える方法

すべてのマネージドケアヘルスプランには、ヘルスケアを取得する方法に関するルールがあります。これには、ネットワーク内にとどまる必要があるかどうか、プライマリケア提供者からの紹介が必要かどうか、特定のサービスの事前承認が必要かどうかなどが含まれます。マネージドケアプランのルールに従わない場合、そのケアの費用は支払われないか、ケアの費用の大部分を自分のポケットから負担しなければならないことで罰せられます。

マネージドケア健康保険には、医療費を抑えるためにこれらのルールがあります。ルールは通常、2つの主な方法でこれを行います。

• それらはあなたのヘルスケアサービスを医学的に必要なもの、または予防的ケアのような長期的にあなたのヘルスケアコストを低くするものだけに制限します。
• 彼らはあなたがヘルスケアサービスを受けることができる場所を制限し、彼らは彼らのネットワークのプロバイダーと割引を交渉します。

PPOの仕組み

PPOは次のように機能します。

費用分担：あなたは一部を支払います。 PPOが一部を支払います。 PPOは、コスト共有を使用してコストを抑制します。医師の診察を受けたり、医療サービスを利用したりする場合、これらのサービスの費用の一部を控除額、共同保険、自己負担の形で自分で支払います。費用分担は、受けている医療サービスが本当に必要かどうかを確認するためのPPOのシステムの一部です。少しの自己負担であっても、ケアのために何かを支払う必要がある場合は、不要なサービスを軽率に使用する可能性が低くなります。ただし、アフォーダブルケア法のおかげで、既得権のないプランでは、特定の予防サービスの費用分担を要求することはできません。

費用分担はあなたのケアの費用を相殺するのに役立ちます。ケアの費用に対して支払う金額が多ければ多いほど、健康保険プランの支払いは少なくなり、毎月の保険料を低く抑えることができます。

プロバイダーネットワーク：PPOのプロバイダーネットワークを使用する場合は、料金が安くなります。 PPOは、割引を交渉した医療提供者のネットワークを使用して、誰から、またはどこから医療サービスを受けるかを制限します。 PPOのネットワークには、医師だけでなく、ラボ、X線施設、理学療法士、医療機器プロバイダー、病院、外来手術センターなど、考えられるあらゆる種類の医療サービスが含まれます。

PPOは、ネットワーク外でケアを受けたときに、より高い控除額とより高い自己負担額および/または共同保険を請求することにより、プロバイダーのネットワークからケアを受けるためのインセンティブを提供します。たとえば、ネットワーク内の医師を診察するために40ドルの自己負担があり、ネットワーク外の医師を診察する場合は50％の共同保険料がかかる場合があります。ネットワーク外の医師がそのオフィス訪問に対して250ドルを請求する場合、ネットワーク内の医師を使用した場合に請求される40ドルの自己負担ではなく、125ドルを支払うことになります。また、ネットワークの外部でケアを受けている場合、自己負担額の最大値は通常、少なくとも2倍になります。場合によっては、ネットワーク外ケアの自己負担額の上限がまったくないこともあります。つまり、上限がなくても患者の請求額は増え続ける可能性があります（ACAの自己負担額の制限は-ネットワークコスト）。

さらに、ネットワーク外のプロバイダーには、健康保険に必要な費用分担がすでに支払われている場合でも、PPOが請求の一部を支払った後、ネットワーク外のプロバイダーが請求のバランスを取ることができます。保険会社との契約であり、保険会社の返済率を全額の支払いとして受け入れる必要はありません。

それでも、ネットワーク外の医療提供者を使用するとより多くの費用がかかりますが、PPOの特典の1つは、ネットワーク外の医療提供者を使用する場合、PPOは少なくともそれらのサービスのコストに何らかの貢献をすることです。これは、PPOがHMOと異なる点の1つです。緊急事態でない限り、ネットワークの外でケアを受けた場合、HMOは何も支払いません。

事前承認：多くの場合、PPOでは、緊急でないサービスを事前承認する必要があります。事前承認は、PPOが本当に必要な医療サービスに対してのみ支払いを行うことを確認する方法です。そのため、保険会社は、費用のかかるテスト、手順、または治療を受ける前に事前承認を取得するように要求する場合があります。 PPOが事前の承認を必要とし、それを取得できない場合、PPOはあなたの主張を拒否することができます。したがって、特定の医療サービスを受ける前に事前の承認が必要かどうかを理解するために、ポリシーの詳細を読むことが重要です。

PPOは、事前承認が必要なテスト、手順、サービス、および治療によって異なりますが、高価なものや、別の方法でより安価に実行できるものについては、事前承認が必要になると思われるはずです。たとえば、事前承認なしで古いジェネリック医薬品の処方箋を入手できる場合がありますが、同じ状態を治療するには、高価なブランド薬についてPPOの許可を得る必要があります。

あなたまたはあなたの医師がPPOに事前承認を求めるとき、PPOはおそらく、あなたがその検査、サービス、または治療を必要とする理由を知りたがるでしょう。基本的には、本当にそのケアが必要であり、同じ目標を達成するためのより質素な方法がないことを確認しようとしています。たとえば、整形外科医が膝の手術の事前承認を求めた場合、PPOは最初に理学療法を試すように要求する場合があります。理学療法を試しても問題が解決しない場合は、PPOが先に進んで膝の手術を事前承認することがあります。

PCP要件なし：HMOとは異なり、PPOを持ったかかりつけ医（PCP）がいる必要はありません。 PCPからの紹介なしに、スペシャリストに直接行くことができます。ただし、状況によっては保険会社からの事前承認が必要な場合がありますので、万が一の場合に備えて、診察を受ける前にPPOに連絡することをお勧めします。

PPOと他の種類の健康保険の違い

HMO、排他的プロバイダー組織（EPO）、POS（point-of-service）プランなどのマネージドケアプランは、PPOとは異なり、いくつかの点で互いに異なります。ネットワーク外のケアにお金を払う人もいます。しない人もいます。コストシェアリングが最小限のものもあります。他の人は大きな控除額を持っており、かなりの共同保険と自己負担を必要とします。プライマリケア医（PCP）がゲートキーパーとして機能することを要求するものもあり、PCPからの紹介がある場合にのみ医療サービスを受けることができます。他の人はしません。さらに、PPOは選択の自由度が高いため、一般的に高価です。