健康保険金請求拒否の理由とあなたがすべきこと

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健康保険の拒否は、健康保険会社が何かの支払いを拒否したときに発生します。医療サービスを受けて請求が提出された後にこれが発生した場合、それは請求拒否と呼ばれます。保険会社は、事前承認プロセス中に、特定のサービスに対して料金を支払わないと事前に述べることもあります。これは、事前承認（または事前承認）の拒否と呼ばれます。どちらの場合も、あなたは上訴することができ、保険会社に彼らの決定を覆し、あなたが必要とするサービスの少なくとも一部の支払いに同意するようにさせることができるかもしれません。

健康保険会社が拒否を発行する理由

健康保険が医療サービスの支払いを拒否する理由は文字通り何百もあります。いくつかの理由は単純で比較的簡単に修正できますが、いくつかの理由は対処がより困難です。

健康保険の拒否の一般的な理由は次のとおりです。

事務処理エラーまたは取り違え
たとえば、あなたの診療所はJohn Q. Publicの請求を提出しましたが、保険会社はあなたをJohn O.Publicとしてリストしています。または、診療所が間違った請求コードで請求を提出した可能性があります。

医療上の必要性に関する質問
保険会社は、要求されたサービスは医学的に必要ではないと考えています。これには2つの理由が考えられます：

1. 要求されたサービスは本当に必要ありません。
2. あなたはサービスを必要としていますが、あなたはあなたの健康保険会社にそれを納得させていません。おそらくあなたとあなたの医者はあなたが要求されたサービスを必要とする理由についてより多くの情報を提供する必要があります。

原価管理
保険会社は、最初に別の、通常はより安価なオプションを試してほしいと考えています。この場合、最初に安価なオプションを試してみても機能しない場合、要求されたサービスが承認されることがよくあります（処方薬の段階的治療がこの一般的な例です）。

サービスはあなたの計画でカバーされていません
リクエストされたサービスは対象となる特典ではありません。これは、美容整形やFDAによって承認されていない治療などによく見られます。また、鍼治療やカイロプラクティックサービスなど、個人または小グループの市場で計画を取得した場合、アフォーダブルケア法の基本的な健康上のメリットに関する州の定義に含まれないサービスも一般的です。 （自己保険または大規模なグループ市場で取得した雇用主が提供するプランがある場合は、ACAの基本的な健康上のメリットをカバーする必要はありません。プランの詳細を確認して、何が何であるかを理解してください。あなたのポリシーでカバーされています）。

アフォーダブルケア法の規則で規制されていないプラン（短期健康保険や固定補償プランなど）を購入したため、自分が提供するサービスをカバーする必要がない場合も、対象となる給付に大きなギャップが生じることがよくあります。そうでなければ、処方薬、メンタルヘルスケア、マタニティケアなどの健康保険がカバーすることを期待するかもしれません。

プロバイダーネットワークの問題
ヘルスプランのマネージドケアシステムの構造によっては、プランのプロバイダーネットワークの一部である医師や施設が提供するサービスのみをカバーできる場合があります。プロバイダーネットワークの外に出る場合は、保険会社に期待できます。主張を否定する。

ネットワーク外のプロバイダーによって実行されるサービスの事前承認を求めている場合、保険会社は承認を拒否する可能性がありますが、別の医療プロバイダーを選択した場合はそれを検討する用意があります。または、選択したプロバイダーがこのサービスを提供できる唯一のプロバイダーであることを保険会社に納得させようとする場合もあります。その場合、彼らは例外を作り、報道を提供することができます。このプロバイダーは保険会社とネットワーク契約を結んでいないため、プロバイダーは保険会社が支払う金額とプロバイダーが請求する金額の差額を請求する場合があることに注意してください。ただし、状況によっては、州に制限がある場合があります。オン驚きバランス請求。ネットワーク外の治療が救急医療またはネットワーク内の施設でネットワーク外の医療提供者から受けた治療であった場合に追加料金が発生するのを防ぎます。

詳細がありません
おそらく、クレームまたは事前承認リクエストで提供された情報が不十分でした。たとえば、足のMRIをリクエストしたが、診療所から足のどこが悪いのかについての情報が送信されなかったとします。

あなたはあなたの健康保険の規則に従わなかった
健康保険で、特定の緊急でない検査の事前承認を取得する必要があるとします。保険会社から事前承認を得ることなく、テストを完了しました。健康保険の規則に従わなかったため、保険会社は、本当に必要な場合でも、その検査の支払いを拒否する権利があります。

緊急でない状況では、医療処置をスケジュールする前に保険会社に連絡し、プロバイダーネットワーク、事前承認、段階的治療などに関する規則に従っていることを確認するのが最善の策です。

拒否についてどうするか

健康保険がすでに受けたサービスの請求を拒否する場合でも、事前承認リクエストを拒否する場合でも、拒否を取得することはイライラします。しかし、否定はあなたがそうではないという意味ではありません許可その特定の医療サービスを受けること。代わりに、保険会社がサービスの料金を支払わないか、決定に対して異議を申し立てる必要があり、異議申し立てが成功した場合はそれをカバーする可能性があることを意味します。

自分で治療費を自己負担する場合は、遅滞なく医療サービスを受けることができます。

自己負担で支払う余裕がない場合、または支払いたくない場合は、拒否の原因を調べて、それを覆すことができるかどうかを確認することをお勧めします。このプロセスは、拒否の異議申し立てと呼ばれ、事前の承認の拒否またはサービス後のクレームの拒否に応じて実行できます。

すべての既得権のない健康保険には、アフォーダブルケア法によって体系化された上訴拒否のプロセスがあります（既得権のあるプランには通常、独自の控訴プロセスがありますが、ACAの特定の要件に準拠する必要はありません内部および外部の異議申し立てプロセス）。異議申し立てプロセスの概要は、申し立てまたは事前承認リクエストが拒否されたことが通知されたときに受け取る情報に記載されています。

健康保険の異議申し立てプロセスに注意深く従ってください。実行した各ステップ、実行したタイミング、電話で何かをしている場合は誰と話したかを記録しておきます。ほとんどの場合、あなたの診療所は上訴プロセスにも密接に関与し、保険会社に送付しなければならない必要な書類のかなりの部分を処理します。

健康保険の内部で作業しても問題を解決できない場合は、拒否の外部レビューをリクエストできます。これは、政府機関または他の中立的な第三者があなたの請求拒否を審査することを意味します（あなたの健康保険が適用除外されている場合、外部審査へのアクセスは保証されませんが、計画はそれでも自発的にこれを提供する可能性があります）。