ポイントオブサービス（POS）プランは、基本的に健康維持機構（HMO）と優先プロバイダー組織（PPO）の組み合わせです。
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これらのプランはポイントオブサービスプランと呼ばれます。これは、ヘルスケアが必要になるたびに（サービスの時間または「ポイント」）、ネットワークにとどまり、かかりつけ医がケアを管理できるようにすることを決定できるためです。プライマリケア医からの紹介なしに、自分でネットワークの外に出ることができます。補償範囲は、医療提供者が計画とネットワークを組んでいるかどうか、かかりつけ医からの紹介があるかどうかなど、医療サービスを受ける場所と方法によって異なります。
ほとんどのHMOと同様に、ポイントオブサービスプランは次のようになります。
- かかりつけ医を選ぶ必要があります
- 通常、専門医に診てもらうにはかかりつけ医からの紹介が必要ですが、すべてのPOSプランにこの要件があるわけではありません。プランの詳細によって異なります。
ただし、PPOと同様に、ポイントオブサービスプランは次のようになります。
- 自己負担額は高くなりますが、プランのプロバイダーネットワークに含まれていないプロバイダーを使用できます。ネットワーク外のスペシャリストに会うために紹介は通常必要ありませんが、紹介がある場合はコストが低くなる可能性があります。
ポイントオブサービスプランのプロバイダーネットワーク内にとどまると、最低のコストが得られます。また、一部のPOSプランには、ネットワーク内プロバイダーの複数の層があり、プランの優先層で医師と医療施設を使用する場合、コストが最も低くなります（つまり、控除額、自己負担額、および共同保険）。
ポイントオブサービスプランは、HMOよりも高価になる傾向がありますが、PPOよりも安価です。また、POSプランは、HMOやPPOよりもはるかに一般的ではありません。雇用主が後援するプランの中で、対象となる労働者のわずか7％が2019年にPOSプランに登録されました。
POSはHMOのようなものです
ポイントオブサービスプランには、健康維持機構（HMO）のいくつかの特徴があります。ほとんどのHMOは、メンバーにプライマリケア医の選択を要求します。プライマリケア医は、メンバーのヘルスケアの管理を担当し、治療コース、専門医の診察、投薬などに関する推奨事項を作成します。プライマリケア医は、ネットワーク内の他の必要なサービスの紹介も提供します。ほとんどのHMOは、患者のかかりつけ医が紹介を提供した場合にのみ専門医のケアをカバーしますが、常にそうであるとは限りません。一部の最新のHMOでは、メンバーがネットワーク内の専門医を自己紹介できます。
しかし、HMOは、緊急事態でない限り、ネットワーク内ケアのみをカバーすることについてかなり厳格になる傾向があります（患者のニーズを満たすために利用できるネットワーク内スペシャリストがいない状況では、ケースバイケースで例外を認めることができます） ）。
HMOの補償範囲があり、ヘルスプランのネットワーク外の医師またはヘルスケア施設を訪問することにした場合（緊急でない状況で）、そのケアのすべての費用を支払う必要があります。 HMOによってカバーされます。
HMOは歴史的にPPOよりも自己負担額が低かった。しかし、これは、特に個々の市場（つまり、人々が健康保険取引所を通じて、または取引所の外で自分で購入する計画）では、常に当てはまるとは限りません。個々の市場では、数千ドルの控除額と自己負担限度額のあるHMOがよく見られます。雇用主が後援する市場では、自己負担額が低いHMOがまだたくさんありますが、控除額と自己負担額は、長年にわたってすべてのタイプのプランで増加しています。
POSプランには、プランの設計に応じて、さまざまな自己負担費用がかかる可能性があります。原則として、自己負担コストは、ネットワーク内にとどまる場合は低くなり、そうでない場合は高くなります。また、全体として、ネットワーク内サービスの場合、POSプランの自己負担コストはPPOプランよりも低くなる傾向がありますが、自己負担コストはHMOプランよりも高くなります。ただし、POSプランには、プランに応じて、範囲の下限または上限にある控除額と自己負担額が含まれる可能性があるため、これに関する決まったルールはありません。
POSはPPOのようなものです
ポイントオブサービスプランは、優先プロバイダー組織またはPPOといくつかの特性を共有します。優先プロバイダー組織は、「優先」プロバイダーの幅広いネットワークと契約を結んでいる健康保険です。これらのプロバイダーの1つを確認することで、自己負担額を可能な限り低く抑えることができます。
しかし、PPOはネットワークの外でケアを求めるオプションも提供し、健康保険が費用の一部を支払います。ネットワークから外れると、通常、費用分担額（控除額、自己負担額、共同保険）が高くなります。また、ネットワーク外のプロバイダーには、請求額と保険会社が支払う金額の差額を請求するオプションがあります（ネットワーク内のプロバイダーは、特定の交渉レートに同意しているため、これを行うことはできません。保険会社、およびその金額を超えるものはすべて償却する必要があります）。
ポイントオブサービスプランの対象となる場合は、ネットワーク外のプロバイダーを自由に見ることができ、プランは料金の一部を払い戻します（通常、合理的かつ慣習的な金額と、それが支払うそれらの金額のパーセンテージの観点から計画する）。ただし、ネットワーク外のプロバイダーは、健康保険に必要なネットワーク外の控除額、自己負担額、または共同保険に加えて、残高請求書を送信することもできます。これは、プロバイダーがあなたと契約を結んでいないためです。保険会社であるため、保険会社の合理的かつ慣習的な金額を全額の支払いとして受け入れることに同意していません。
PPOをお持ちの場合は、確かにかかりつけ医を選ぶことができますが、そうする必要はありません。専門医に診てもらうためにかかりつけ医からの紹介は必要ありません。 POSプランでは、プライマリケア提供者からの紹介に関して独自のルールを設定できます。いくつかの計画はそれらを必要とし、他の計画は必要としません。
