ケマルイルディリム/ゲッティイメージズ
医療提供者とは、提供しますあなたへのヘルスケアサービス。言い換えれば、あなたの医療提供者があなたの面倒を見てくれます。
「医療提供者」という用語は、健康保険プランを指すために誤って使用されることがありますが、健康保険は医療とは異なります。あなたの健康保険プランは、サービスがカバーされており、あなたがあなたの費用分担の責任を果たしていると仮定して、あなたに提供するサービスに対してあなたのヘルスケアプロバイダーに支払います。
ゲッティイメージズ医療提供者は誰ですか？
あなたがおそらく最もよく知っている医療提供者は、かかりつけ医（PCP）または特定の特定の医療が必要なときに目にする専門医です。しかし、医療提供者にはさまざまな種類があります。必要となる可能性のあるあらゆる種類の医療サービスは、ある種の医療提供者によって提供されます。
医療提供者の医師以外の例を次に示します。
- 膝の怪我からの回復を助ける理学療法士
- 訪問看護師を提供する在宅医療会社
- あなたの家の酸素または車椅子を提供する耐久性のある医療機器会社
- あなたの薬局
- 血液検査を行い、処理する検査室
- マンモグラム、X線、および磁気共鳴画像法（MRI）スキャンを行う画像診断施設
- 脳卒中後に安全に食べ物を飲み込めるようにあなたと協力する言語聴覚士
- 大腸内視鏡検査を受けた外来手術クリニック
- DNA検査を行う専門研究所
- 近所のショッピングセンターにある緊急医療センターまたはウォークインクリニック
- 入院（場合によっては外来）治療を受ける病院
重要な理由
どのプロバイダーに面倒を見てもらいたいかについての個人的な好みに加えて、プロバイダーの選択は財政的および保険上の理由から重要です。
ほとんどの健康保険にはプロバイダーネットワークがあります。これらのネットワークは、健康保険のメンバーに割引料金でサービスを提供することに同意し、保険会社が要求する品質基準を満たしているプロバイダーのグループです。あなたの健康保険は、ネットワーク外のプロバイダーを使用するよりも、ネットワーク内のプロバイダーを使用することを好みます。
実際、健康維持機構（HMO）と専属医療提供者組織（EPO）は通常、酌量すべき状況を除いて、ネットワーク外の医療提供者から受けたサービスに対して支払いを行いません。
優先プロバイダー組織（PPO）、および程度は低いもののPOS（point of service）健康保険は、通常、ネットワーク外のプロバイダーによって提供されるケアに対して支払いを行います。ただし、ネットワーク外のプロバイダーを使用する場合は、より高い控除額、自己負担額、および/または共同保険を請求することで、ネットワーク内のプロバイダーからケアを受けるように奨励します。
医師や他の医療提供者が好きであるが、彼らがあなたの健康計画とネットワークを組んでいない場合は、選択肢があります。次に開いている登録期間中に、ネットワークにそれらを含む健康保険に切り替えることができます。 （これは、利用可能なオプションによっては、口で言うほど簡単ではない場合があります。雇用主が提供する補償範囲に登録している場合、選択は雇用主が提供するオプションによって制限されます。個人/家族市場で独自の補償範囲を購入する場合、選択は、保険会社がお住まいの地域で利用できるようにする計画オプションと補償範囲のタイプによって制限されます。）
また、ネットワーク内のケアであるかのように、このネットワーク外のプロバイダーから受けるケアをカバーするように要求する健康保険にアピールすることもできます。あなたがこのプロバイダーによって管理または管理されている複雑な治療計画の真っ只中にいる場合、またはあなたのプロバイダーがあなたが必要とする治療を提供するための唯一の地元の選択肢である場合、あなたの健康保険はこれを喜んで行うかもしれません。
プランでこれが許可されるもう1つの理由は、ネットワーク内プロバイダーよりもプロバイダーがこのサービスに適している理由をプランに示すことができる場合です。
たとえば、この外科医がネットワーク内の外科医よりも術後合併症の発生率が大幅に低いことを示す品質データはありますか？この外科医があなたのまれで複雑な手順を実行するのにかなり経験があることを示すことができますか？
ネットワーク内の外科医が必要な手順を6回しか実行していないが、ネットワーク外の外科医が10年間週に2回実行している場合は、保険会社を説得するチャンスがあります。このネットワーク外のプロバイダーを使用することで長期的にはお金を節約できる可能性があることを健康保険に納得させることができれば、あなたはあなたの魅力を勝ち取ることができるかもしれません。
サプライズバランス請求を回避する方法
サプライズバランス請求は、患者がネットワーク外のプロバイダーによって治療されているが、問題について何も言わなかった緊急事態で発生します（たとえば、救急車で最寄りの救急部門に運ばれ、保険とネットワークが接続されていませんでした）。計画）、または患者がネットワーク内の施設で治療を受けているが、ネットワーク外のプロバイダーから治療またはサービスを受けている場合。
たとえば、ヘルスプランのネットワーク内の病院で膝の手術を受けた後、病院がブレースと松葉杖を供給するために使用した耐久性のある医療機器サプライヤーが保険プランと契約していないことがわかりました。
したがって、健康保険のネットワーク内の自己負担額の上限を満たす必要があることに加えて、膝ブレースと松葉杖、歩行者、または車椅子の後に最終的になるネットワーク外の料金を支払うことになる可能性があります。手術。
医療に関与する医療提供者の範囲についてよく知っているほど、少なくとも緊急でない状況では、より良い準備ができます。特定の施設の一部のプロバイダーがその施設が契約している保険ネットワークの一部ではない状況で、患者のバランス請求へのエクスポージャーを制限する法律を可決する州が増えています。
そして、連邦規制は2018年に発効し、健康保険取引所で購入された健康プランに適用され、患者がサプライズバランス請求の対象となった場合にわずかな保護を提供します。
交換計画は、保険会社がいない限り、補助プロバイダー（つまり、手順を実行しているプライマリプロバイダーを補足するプロバイダー）からのネットワーク外料金を、自己負担費用の患者のネットワーク内上限に適用する必要があります。ネットワーク外の料金に直面することを患者に知らせるために、患者に適切な通知を提供しました。
しかし、患者は依然としてネットワーク外の料金を支払う責任があり、規制はそれらの料金にいかなる種類の上限も要求していません。
したがって、たとえば、ネットワーク内の控除額が5,000ドルで、ネットワーク内の自己負担額に7,000ドルの上限があるプランについて考えてみます。患者は、保険会社のネットワーク交渉による割引後に4,000ドルかかるが、ネットワーク外の麻酔科医からの追加の1,500ドルの請求書を含む軽度の手術を受けています。
患者は麻酔科医の請求書を支払う必要がありますが、年間の自己負担限度額に合計$ 5,500がクレジットされます。つまり、保険がすべての補償対象の支払いを開始する前に、さらに$ 1,500を費やすだけで済みます。ネットワーク内の請求書の全額。
これはある程度の保護を提供しますが、サプライズバランス請求から患者を保護するという点で消費者擁護者が提案したほどには行きません。一部の州は独自に問題に取り組んでいますが、多くの州では、サプライズバランス法案が依然として一般的です。また、自家保険のグループプランは、州の規則ではなく連邦の規則の下で規制されています。雇用主が後援する補償範囲を持つ人々の大多数は自己保険プランに登録されており、州の規制はこれらのプランには適用されません。
したがって、一般的に、事前に質問する回数が多いほど、より良い結果が得られます。耐久性のある医療機器用品、放射線科医、および研究室の場合のように、直接的または間接的にあなたを治療する可能性のあるプロバイダーの保険ネットワークへの参加について問い合わせてください。
いずれの場合もネットワーク内プロバイダーのオプションがあるかどうか病院または診療所に尋ね、ネットワーク内プロバイダーを利用したいという希望を述べてください。「プロバイダー」は医師があなたのケアを監督するだけではないことを忘れないでください。
