給付金の説明（EOB）は、保険プランに請求が提出された医療サービスを受けた後に保険会社から提供されるフォームまたは文書です。 EOBは、医療提供者（医師や病院など）からの保険金請求があなたに代わってどのように支払われたか（該当する場合）、およびあなたが自分で支払う責任がある金額に関する情報を提供します。
ホクストン/サムエドワーズ/ゲッティイメージズ保険会社が支払った請求書の部分に関係なく、EOBを取得する必要があります（サービスがプランでカバーされていない場合、または全額が控除対象に適用され、責任があると見なされた場合は、EOBがない可能性があります）。
自分で購入した保険、雇用主からの健康保険、またはメディケアがある場合は、EOBを取得する必要があります。また、住んでいる場所によっては、メディケイドに登録して医療サービスを受けている場合にEOBを取得する可能性があります。
あなたがキャピテーション（あなたの世話をするために毎月一定の金額）を通してあなたの医者に支払う健康維持機構（HMO）のメンバーである場合、あなたの医者が保険会社に請求していないのであなたはEOBを受け取らないかもしれません。このタイプの取り決めは一般的ではありませんが、項目別のEOBの代わりに、自己負担の領収書を受け取ることができる可能性があります。
メリットの説明の情報
EOBには、医療費を追跡し、過去数年間に受けた医療サービスを思い出させるのに役立つ可能性のある多くの有用な情報があります。
一般的なEOBには次の情報がありますが、表示方法は保険プランごとに異なる場合があります。
- 患者：サービスを受けた人の名前。これはあなたかあなたの扶養家族の一人かもしれません。
- 被保険者ID番号：保険会社から割り当てられたID番号。これは、保険証の番号と一致している必要があります。
- クレーム番号：あなたまたはあなたの医療提供者が保険会社に提出したクレームを識別する、または参照する番号。健康保険について質問がある場合は、保険ID番号とともにこの請求番号が必要になります。
- プロバイダー：あなたまたはあなたの扶養家族のためにサービスを実行したプロバイダーの名前。これは、医師、研究所、病院、またはその他の医療提供者の名前である可能性があります。
- サービスの種類：プロバイダーから受け取った健康関連サービスのコードと簡単な説明。
- サービスの日付：プロバイダーから受けた健康関連サービスの開始日と終了日。クレームが医師の診察に対するものである場合、開始日と終了日は同じになります。
- 料金（請求料金とも呼ばれます）：プロバイダーが保険会社にサービスに対して請求した金額。
- 補償対象外の金額：保険会社がプロバイダーに支払わなかった金額。この金額の横に、医師に特定の金額が支払われなかった理由を示すコードが表示される場合があります。これらのコードの説明は通常、EOBの下部、EOBの背面、またはEOBに添付されているメモに記載されています。保険会社は通常、医師と支払い率を交渉するため、最終的に支払われる金額（保険会社と患者が支払う部分を含む）は、通常、プロバイダーが請求する金額よりも少なくなります。差額はEOBに何らかの形で示され、補償されていない金額、または補償されている合計金額が請求された料金よりも低くなっています。
- 支払われた健康保険の金額：これは、あなたが受けたサービスに対してあなたの健康保険が実際に支払った金額です。すでにその年の自己負担要件を満たしていて、請求書の一部を支払う必要がない場合でも、ネットワークのおかげで、健康保険が支払う金額は、医療提供者が請求する金額よりも少ない可能性があります保険会社と医療提供者の間で交渉された合意（またはネットワーク外の提供者の場合、保険プランにネットワーク外のケアの補償が含まれている場合に支払われる合理的かつ慣習的な金額）。
- 総患者費用：請求書の一部として支払うべき金額。この金額は、年間控除額、自己負担額、共同保険など、健康保険の自己負担要件によって異なります。また、あなたはあなたの健康保険でカバーされていないサービスを受けたかもしれません、その場合あなたは全額を支払う責任があります。
EOBは通常、年間の控除額と自己負担額の上限がどれだけ満たされているかも示します。
EOBの例：
フランクF.は2型糖尿病と高血圧の67歳の男性です。彼はメディケアアドバンテージプランに登録されており、糖尿病のフォローアップのために3か月ごとに医師の診察を受けています。最後の訪問から6週間後、フランクは次の情報を含むEOBを受け取りました：
- 患者：フランクF。
- 被保険者ID番号：82921-804042125-00 –フランクのメディケアアドバンテージプラン識別番号
- クレーム番号：64611989 –フランクのメディケアアドバンテージプランによってこのクレームに割り当てられた番号
- プロバイダー：David T. MD –フランクのかかりつけ医の名前
- サービスの種類：フォローアップオフィス訪問
- サービスの日付：1/21/20 –フランクがデビッドT博士とのオフィス訪問であった日。
- 料金：$ 135.00 –デビッドT.博士がフランクのメディケアアドバンテージプランに請求した金額
- カバーされていない金額：$ 70.00 –フランクの計画が支払わないDavidT博士の請求額。この隣のコードは264で、フランクのEOBの裏に「メディケアが許可する以上」と記載されていました。
- 総患者費用：$ 15.00 –フランクの来院自己負担
- プロバイダーに支払われる金額：$ 50.00 –フランクのメディケアアドバンテージプランがデビッドT博士に送金した金額。
いくつかの数学：デビッドT.博士は65ドルが許可されています（彼の135ドルの料金から70.00ドルのカバーされていない金額を引いたもの= 65.00ドル）。彼はフランクから$ 15.00、メディケアから$ 50.00を受け取ります。
メリットの説明が重要なのはなぜですか？
診療所、病院、医療費請求会社は、請求ミスをすることがあります。このような間違いは、厄介で潜在的に深刻な長期的な経済的影響をもたらす可能性があります。
EOBにはカスタマーサービスの電話番号が必要です。 EOBの情報について質問や懸念がある場合は、遠慮なくその番号に電話してください。
あなたのEOBはあなたの医療費請求履歴への窓です。それを注意深く見直して、請求されているサービスを実際に受けたこと、医師が受けた金額とシェアが正しいこと、診断と手順が正しくリストされ、コード化されていることを確認してください。
EOBと守秘義務
保険会社は通常、医療サービスが配偶者または扶養家族向けであったとしても、EOBを主な被保険者に送信します。これにより、特に若年成人が親の健康保険の対象となる状況では、機密性の問題が発生する可能性があります。これに対処するために、一部の州では、他人の健康保険に依存していると見なされている人々の医療プライバシーを保護するための措置を講じています。ただし、原則として、州は自己保険を規制できないことを理解することが重要です。健康保険とこれらは、雇用主が後援する健康保険の大部分を占めています。
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