白血病の治療法

白血病の治療法は、病気の種類とサブタイプ、病期、年齢、一般的な健康状態など、多くの要因によって異なります。白血病は血球の癌であり、体中を移動するため、手術や放射線療法などの局所治療はあまり使用されません。代わりに、積極的な化学療法、骨髄/幹細胞移植、標的療法（チロシンキナーゼ阻害剤）、モノクローナル抗体、免疫療法などのオプションを単独で、または組み合わせて使用​​することができます。場合によっては、注意深い経過観察の期間でさえ適切かもしれません。

白血病のほとんどの人は、血液疾患と癌の専門家（血液専門医/腫瘍学者）がグループを率いて、彼らの世話をする医療専門家のチームを持っています。

白血病、特に急性白血病の治療は、不妊症を引き起こすことがよくあります。このため、将来子供を産みたいと思う人は、妊孕性温存について話し合う必要があります前治療が始まります。

疾患タイプ別のアプローチ

さまざまな種類の治療について説明する前に、さまざまな種類の白血病の治療に対する一般的な初期アプローチを理解しておくと役立ちます。診断されたタイプに焦点を合わせてから、各オプションの詳細な説明にジャンプすると便利な場合があります。

急性リンパ性白血病（ALL）

急性リンパ性白血病（ALL）の場合、この病気の治療には数年かかることがあります。それは、導入治療と寛解の目標から始まります。次に、残っている癌細胞に対処し、再発のリスクを減らすために、強化化学療法が行われます（数サイクル）。あるいは、造血幹細胞移植を受ける人もいます（ただし、AMLよりも一般的ではありません）。

地固め療法後、長期生存を目標として、再発のリスクをさらに低減するために維持化学療法が行われます（通常は低用量）。白血病細胞が中枢神経系に見られる場合、化学療法は髄液に直接行われます（髄腔内化学療法）。白血病が脳、脊髄、または皮膚に拡がっている場合は、放射線療法も使用できます。フィラデルフィア染色体陽性ALLを患っている人には、標的療法のアスパラギナーゼも使用できます。

残念ながら、化学療法薬は、血液脳関門、つまり毒素（化学療法など）が脳に入る能力を制限する毛細血管の緊密なネットワークが存在するため、脳や脊髄にうまく浸透しません。このため、白血病細胞が中枢神経系に残るのを防ぐために、多くの人が予防的治療を受けています。

急性骨髄性白血病（AML）

ALLの治療と同様に、急性骨髄性白血病（AML）の治療は通常、導入化学療法から始まります。寛解が達成された後、さらに化学療法が行われるか、再発のリスクが高い人には幹細胞移植が行われます。白血病の治療法の中で、AMLの治療法は最も強力で、免疫系を最大限に抑制する傾向があります。 60歳以上の患者は、白血病のサブタイプと一般的な健康状態に応じて、より弱い化学療法または緩和ケアで治療される場合があります。

急性前骨髄球性白血病（APL）は追加の薬剤で治療され、非常に良好な予後を示します。

慢性リンパ性白血病

慢性リンパ性白血病（CLL）の初期段階では、注意深い経過観察と呼ばれる無治療期間が最良の「治療選択肢」であることがよくあります。白血球数が非常に多い場合でも、これが最良の選択であることがよくあります。特定の症状、身体所見、または血液検査の変化が発生した場合、治療は化学療法とモノクローナル抗体の組み合わせで開始されることがよくあります。

慢性骨髄性白血病

慢性骨髄性白血病（CML）により、チロシナーゼキナーゼ阻害剤（TKI、標的療法の一種）は疾患の治療に革命をもたらし、過去20年間で生存率を劇的に改善しました。これらの薬は、がん細胞を増殖させるBCR-ABLタンパク質を標的としています。これらの薬の2つ以上に耐性を示す人のために、新しい化学療法薬が2012年に承認されました。ペグ化インターフェロン（免疫療法の一種）はTKIを許容しない人に使用されます。

過去には、造血幹細胞移植がCMLに最適な治療法でしたが、現在ではあまり一般的ではなく、主にこの病気の若い人々に使用されています。

注意深い経過観察

CLLを除いて、ほとんどの白血病は診断時に積極的に治療されます。このタイプの白血病の多くの人々は、病気の初期段階での治療を必要とせず、注意深い経過観察または積極的な監視の期間は、実行可能な標準的な治療オプションと見なされます。

注意深い経過観察は、前述の治療と同じことを意味するものではなく、適切に使用された場合に生存率を低下させることはありません。代わりに、血液カウントは数ヶ月ごとに行われ、体質的な症状（発熱、寝汗、疲労、体重の10％を超える体重減少）、進行性の疲労、進行性の骨髄不全（赤血球が少ない）の場合に治療が開始されますまたは血小板数）、痛みを伴う肥大したリンパ節、著しく肥大した肝臓および/または脾臓、または非常に高い白血球数が発生します。

化学療法

化学療法は急性白血病の治療の中心であり、CLLのモノクローナル抗体と組み合わされることがよくあります。また、標的療法に耐性を持つようになったCMLにも使用できます。

化学療法は、がん細胞などの急速に分裂する細胞を排除することによって機能しますが、毛包内の細胞など、急速に分裂する正常な細胞にも影響を与える可能性があります。ほとんどの場合、併用化学療法（2つ以上の薬剤）として投与され、細胞周期のさまざまな場所でさまざまな薬剤が作用します。

選択した化学療法薬とその使用方法は、治療する白血病の種類によって異なります。

誘導化学療法

誘導化学療法は、多くの場合、急性白血病と診断されたときに使用される最初の治療法です。この治療の目標は、血中の白血病細胞のレベルを検出できないレベルまで下げることです。これは、がんが治癒したことを意味するのではなく、血液サンプルを見ても検出できないことを意味します。

導入療法のもう1つの目標は、骨髄内のがん細胞の数を減らして、さまざまな種類の血球の正常な産生を再開できるようにすることです。残念ながら、癌が再発しないように、導入療法の後にさらなる治療が必要です。

AMLの場合、一般的な導入療法は7 + 3プロトコルと呼ばれます。これには、イダルビシン（イダルビシン）またはセルビジン（ダウノルビシン）の3日間のアントラサイクリンと、7日間のCytosar UまたはDepocyt（シタラビン）。これらの薬は、病院の中心静脈カテーテルから投与されることがよくあります（通常、治療の最初の4〜6週間は入院します）。若い人にとっては、大多数が寛解を達成します。

化学療法薬

ALLの場合、化学療法には通常4つの薬剤の組み合わせが含まれます。

• アントラサイクリン、通常はセルビジン（ダウノルビシン）またはアドリアマイシン（ドキソルビシン）
• オンコビン（ビンクリスチン）
• プレドニゾン（コルチコステロイド）
• アスパラギナーゼ：ElsparまたはL-Asnase（アスパラギナーゼ）またはPegaspargase（ペグアスパラギナーゼ）

フィラデルフィア染色体陽性ALLの患者および60歳以上の患者は、Sprycel（ダサチニブ）などのチロシンキナーゼ阻害剤で治療することもできます。寛解が達成された後、中枢神経系への予防的治療は、白血病細胞が脳と脊髄に残るのを防ぐために使用されます。

急性前骨髄球性白血病（APL）の場合、導入療法にはATRA（オールトランスレチノイン酸）という薬剤も含まれ、TrisenoxまたはATO（三酸化ヒ素）と併用されることもあります。

導入療法はしばしば完全寛解を達成しますが、白血病が再発しないようにさらなる療法が必要です。

強化および強化化学療法

急性白血病の場合、導入化学療法と寛解後の選択肢には、さらなる化学療法（強化化学療法）または大量化学療法と幹細胞移植のいずれかが含まれます。 AMLの場合、最も一般的な治療法は3〜5コースの追加化学療法ですが、高リスクの患者には幹細胞移植が推奨されることがよくあります。ALLの場合、通常、地固め化学療法の後に維持化学療法が続きますが、一部の人には幹細胞移植も推奨される場合があります。

維持化学療法（すべて）

ALLでは、再発のリスクを軽減し、長期生存を改善するために、導入および強化化学療法後のさらなる化学療法が必要になることがよくあります。使用される薬剤には、メトトレキサートまたは6-MP（6-メルカプトプリン）が含まれることがよくあります。

CLLの化学療法

CLLで症状が発生した場合、通常、化学療法薬であるフルダラ（フルダラビン）とシトキサン（シクロホスファミド）の有無、およびリツキサン（リツキシマブ）などのモノクローナル抗体の併用が推奨されます。別の方法として、化学療法薬のTreandaまたはBendeka（ベンダムスチン）をモノクローナル抗体とともに使用することもできます。

CMLの化学療法

CMLの治療の中心はモノクローナル抗体ですが、化学療法が推奨される場合もあります。 Hydrea（ヒドロキシ尿素）、Ara-C（シタラビン）、Cytoxan（シクロホスファミド）、Oncovin（ビンクリスチン）、またはMyleran（ブスルファン）などの薬剤を使用して、非常に高い白血球数または脾臓の肥大を低下させることができます。

2012年に、新しい化学療法薬であるSynribo（オマセタキシン）がCMLに対して承認されました。これは、加速期に進み、2つ以上のチロシンキナーゼ阻害剤に耐性を持つようになった、またはT3151変異を持っています。

副作用

化学療法の一般的な副作用は、使用する薬によって異なりますが、次のようなものがあります。

• 組織の損傷：アントラサイクリンはびらん剤であり、注入部位の周囲の組織に漏れると組織の損傷を引き起こす可能性があります。
• 骨髄抑制：骨髄中の急速に分裂する細胞への損傷は、しばしば低レベルの赤血球（化学療法誘発性貧血）、好中球などの白血球（化学療法誘発性好中球減少症）、および血小板（化学療法誘発性血小板減少症）をもたらします。 。白血球数が少ないため、感染のリスクを減らすための予防策を講じることは非常に重要です。
• 脱毛：脱毛は一般的で、頭のてっぺんだけでなく、眉毛、まつげ、陰毛もよく見られます。
• 吐き気と嘔吐：副作用が懸念されますが、化学療法に関連する嘔吐を治療および予防するための投薬により、これが大幅に減少しました。
• 口内炎：口内炎は一般的ですが、食事の変更やうがい薬は快適さを改善することができます。味の変化も起こるかもしれません。
• 赤い尿：アントラサイクリン薬は、この一般的な副作用のために「赤い悪魔」と呼ばれています。尿は、注入直後から始まり、注入が完了してから1日ほど続く、外観が明るい赤からオレンジ色になる場合があります。驚くべきことかもしれませんが、危険ではありません。
• 末梢神経障害：特にオンコビンなどの薬では、「ストッキングと手袋」の分布（足と手の両方）のしびれ、うずき、痛みが発生する可能性があります。
• 腫瘍崩壊症候群：白血病細胞の急速な崩壊は、腫瘍崩壊症候群として知られる状態を引き起こす可能性があります。所見には、高カリウム、尿酸、血中尿素窒素（BUN）、および血中のリン酸塩レベルが含まれます。腫瘍崩壊症候群はこれまでよりも問題が少なく、尿酸値を下げるために点滴や薬で治療されます。
• 下痢

白血病を発症する多くの人々は若く、治療後も生き残ることが期待されているため、治療後数年または数十年後に発生する可能性のある治療の晩期障害が特に懸念されます。

化学療法の潜在的な長期的な副作用には、とりわけ心臓病、二次癌、および不妊症のリスクの増加が含まれる場合があります。

標的療法

標的療法は、癌細胞または癌細胞の成長と分裂に関与する経路を特異的に標的とすることによって機能する薬物療法です。体内の癌細胞と正常細胞の両方に影響を与える可能性のある化学療法薬とは異なり、標的療法は、癌の増殖を特異的にサポートするメカニズムに焦点を当てています。このため、化学療法よりも副作用が少ない可能性があります（常にではありません）。

細胞毒性がある（細胞死を引き起こす）化学療法薬とは異なり、標的療法は癌の増殖を制御しますが、癌細胞を殺すことはありません。 CMLの場合によくあることですが、癌を数年または数十年も抑制している可能性がありますが、そうではありません。治す癌のために。

下記の標的療法に加えて、再発した白血病または特定の遺伝子変異を有する白血病に使用できる多くの薬剤があります。

CMLのチロシンキナーゼ阻害剤（TKI）

チロシン阻害剤（TKI）は、チロシンキナーゼと呼ばれる酵素を標的にして癌細胞の増殖を妨げる薬です。

CMLにより、TKIは治療に革命をもたらし、過去20年間で生存率を大幅に改善しました。薬剤の継続使用は、CMLによる長期の寛解と生存をもたらすことがよくあります。現在利用可能な薬は次のとおりです。

• グリベック（イマチニブ）
• ボスチニブ（ボスチニブ）
• スプリセル（ダサチニブ）
• タシグナ（ニロチニブ）
• Iclusig（ポナチニブ）

ALLのキナーゼ阻害剤

高リスクALLでは、TKIのSprycelまたはJakafi（ルキソリチニブ）を使用できます。

CLLのキナーゼ阻害剤

治療の中心であるモノクローナル抗体に加えて、キナーゼ阻害剤をCLLに使用することができます。薬が含まれます：

• Imbruvica（イブルチニブ）：ブルトン型チロシンキナーゼを阻害するこの薬は、治療が難しいCLLに有効である可能性があります。
• Zydelig（イデラリシブ）：この薬はタンパク質（P13K）をブロックし、他の治療法が効かないときに使用できます。
• Venclextra（venetoclax）：この薬はタンパク質（BCL-2）をブロックし、CLLを治療するために2番目のラインで使用される場合があります。

モノクローナル抗体

モノクローナル抗体は、ウイルスや細菌を攻撃するために多くの人が精通している抗体に似ていますが、代わりに人工であり、癌細胞を攻撃するように設計されています。

CLLの場合、モノクローナル抗体が治療の中心であり、化学療法と併用されることがよくあります。これらの薬は、B細胞の表面にあるタンパク質（CD20）を標的としています。現在承認されている薬は次のとおりです：

• リツキサン（リツキシマブ）
• ガジバ（オビヌツズマブ）
• アルゼラ（オファツムマブ）

これらの薬は非常に効果的ですが、17番染色体に変異や欠失がある人には効果がありません。

難治性のB細胞ALLには、モノクローナル抗体のブリナツモマブ（ブリナツモマブ）またはベスポンサ（イノツズマブ）を使用できます。

プロテアソーム阻害剤

小児の難治性ALLには、プロテアソーム阻害剤のベルケイド（ボルテゾミブ）を使用できます。

免疫療法

免疫療法の一般的なカテゴリーに分類される治療法は多岐にわたります。これらの薬は、免疫系または免疫系の原理を使用して癌と戦うことによって機能します。

CART細胞療法

CAR T細胞療法（キメラ抗原受容体T細胞療法）または遺伝子治療は、人自身の癌と戦う細胞（T細胞）を使用します。この手順では、T細胞を体から採取し、白血病細胞の表面にあるタンパク質を標的とするように改変します。その後、体内に注入される前に増殖することが許可され、数週間以内に白血病細胞が除去されることがよくあります。

2017年、薬剤Kymriah（tisagenlecleucel）は、B細胞ALLまたは他の種類のALLが再発した小児および若年成人に対して、米国食品医薬品局（FDA）の承認を受けました。

インターフェロン

インターフェロンは、他の免疫機能の中でも、癌細胞の成長と分裂を制御するように機能する人体によって作られた物質です。白血病細胞の特定のマーカーを攻撃するように設計されたCART細胞療法とは対照的に、インターフェロンは非特異的であり、癌から慢性感染症まで多くの状況で使用されてきました。人工インターフェロンであるインターフェロンアルファは、かつてはCMLに一般的に使用されていましたが、現在では他の治療に耐えられないCMLの人々に使用されることが多くなっています。注射（皮下または筋肉内）または静脈内投与で投与できます。そして長期間与えられます。

骨髄/幹細胞移植

造血細胞移植、または骨髄と幹細胞の移植は、さまざまな種類の血球に発達する骨髄の造血細胞を置き換えることによって機能します。これらの移植では、人の骨髄細胞が破壊されます。その後、それらは、骨髄を補充し、最終的に健康な白血球、赤血球、および血小板を生成する提供された細胞に置き換えられます。

タイプ

骨髄移植（骨髄から採取され注射された細胞）がかつては一般的でしたが、末梢血幹細胞移植は今ではもっと一般的です。幹細胞は、ドナーの血液から採取され（透析と同様の手順で）、収集されます。末梢血中の幹細胞の数を増やすために、この手順の前に投薬がドナーに与えられます。

造血細胞移植の種類は次のとおりです。

• 自家移植：人自身の幹細胞を使用する移植
• 同種移植：幹細胞が兄弟または未知であるが一致したドナーなどのドナーに由来する移植
• 臍帯血からの移植
• 非切除幹細胞移植：これらの移植は、移植前に骨髄を全滅させる必要のない、侵襲性の低い「ミニ移植」です。ミニ移植は、骨髄の細胞を置き換えるのではなく、ドナー細胞が癌細胞と戦うのを助ける「移植片対悪性腫瘍」と呼ばれるものによって機能します。

用途

造血細胞移植は、特に高リスクの疾患に対して、AMLとALLの両方による導入化学療法の後に使用できます。急性白血病の治療の目標は、長期の寛解と生存です。 CLLでは、他の治療法で疾患が制御されない場合に幹細胞移植を使用できます。 CMLでは、幹細胞移植はかつては選択された治療法でしたが、現在ではあまり使用されていません。

非切除移植は、従来の幹細胞移植に必要な大量化学療法に耐えられない人々（たとえば、50歳以上の人々）に使用される場合があります。また、以前の幹細胞移植後に白血病が再発した場合にも使用できます。

幹細胞移植の段階

幹細胞移植には3つの異なる段階があります。

• 誘導：誘導期は、上記の急性白血病の化学療法で指摘されたものと同様であり、化学療法を使用して白血球数を減らし、可能であれば寛解を誘導することで構成されます。
• コンディショニング：この段階では、骨髄を破壊するために大量化学療法および/または放射線療法が使用されます。この段階では、化学療法を使用して骨髄を本質的に滅菌/抹消し、造血幹細胞が残らないようにします。
• 移植：移植段階では、寄贈された幹細胞が提供されます。移植後、提供された細胞が骨髄で成長し、機能する血球を生成するまで、通常2〜6週間かかります。これは生着として知られています。

副作用と合併症

幹細胞移植は主要な手順であり、治癒をもたらすこともありますが、かなりの死亡率があります（主に、コンディショニングと寄贈された細胞が骨髄で成長するのにかかる時間の間に感染と戦う細胞がないためです。感染症と戦うための白血球は本質的に残っていません）。考えられるいくつかの合併症は次のとおりです。

• 免疫抑制：前述のように、厳しく抑制された免疫系は、この手順の比較的高い死亡率の原因です。
• 移植片対宿主病：移植片対宿主病は、提供された細胞が人自身の細胞を攻撃するときに発生し、急性および慢性の両方である可能性があります。

幹細胞ドナーを見つける

幹細胞移植を検討している人のために、腫瘍学者は最初にあなたの兄弟をチェックして潜在的な一致を確認したいと思うでしょう。必要に応じて、ドナーを見つける方法について利用できる多くのリソースがあります。

補完医療

現在、白血病の治療に効果的な代替治療法はありませんが、瞑想、祈り、ヨガ、マッサージなどの統合的ながん治療法は、白血病の症状とその治療法に対処するのに役立つ可能性があります。

ビタミン、ミネラル、栄養補助食品は比較的無害であると私たちはよく考えますが、一部のビタミンは癌治療を妨げる可能性があることに注意することが重要です。これは、癌治療がどのように機能するかを考えると理解しやすくなります。たとえば、化学療法は、細胞内に酸化ストレスを発生させ、DNAに損傷を与えることによって機能します。抗酸化剤を服用することは、癌のない人にとっては健康的な食事療法かもしれませんが、これらの同じ剤を使用すると、癌細胞を排除するように設計された治療から癌細胞を「保護」するのに役立つ可能性があります。

ビタミンCがPARP阻害剤（現在白血病に対して承認されていない）と呼ばれるクラスの薬と組み合わせると役立つ可能性があることを示唆するいくつかの研究がありますが、ビタミンCの補給が白血病に対する化学療法の効果を低下させることを示唆する研究もあります。

この分野の一般的な不確実性は、ビタミン、栄養補助食品、または服用を検討している市販薬についてオンコロジストに相談することをお勧めします。

臨床試験

白血病を治療するためのより効果的な方法や副作用の少ない方法を検討している多くの異なる臨床試験が進行中です。癌の治療法が急速に改善されているため、国立癌研究所は、臨床試験の選択肢について腫瘍専門医に相談することを推奨しています。

テストされている治療法のいくつかは、上記の治療法を組み合わせたものですが、他の治療法は、多くの次世代薬を含む、白血病を治療するためのユニークな方法を検討しています。科学は急速に変化しています。たとえば、最初のモノクローナル抗体は2002年にのみ承認され、それ以来、第2世代および第3世代の薬剤が利用可能になりました。他の種類の標的療法や免疫療​​法でも同様の進歩が見られます。