それが選択によるものであろうと緊急時であろうと、あなたがケアを受けるためにあなたの健康保険プロバイダーネットワークの外に行くかもしれない多くの理由があります。ただし、ネットワーク外でケアを受けると、経済的リスクが高まるだけでなく、受けるヘルスケアの質に問題が生じるリスクも高まります。増加したリスクを完全に排除することはできませんが、事前に宿題をすればリスクを減らすことができます。
PhotoAlto / Milena Boniek /ゲッティイメージズネットワークから外れる前に、関連するリスクとそれらを管理するために何ができるかを明確に理解してください。
財務リスク
ネットワーク外のプロバイダーまたは施設に行くときに取る可能性のあるいくつかの経済的リスクがあります。費用は保険の種類によって異なりますので、可能であれば、計画を見直して、何がカバーされているかを事前に知っておいてください。
あなたは健康保険の割引を失います
健康保険会社が医師、診療所、病院、または別の種類のプロバイダーをプロバイダーネットワークに受け入れると、そのプロバイダーのサービスの割引料金を交渉します。ネットワークの外に出るとき、あなたはあなたの健康保険の割引によって保護されていません。
あなたが得るつもりの唯一の交渉された割引はあなたがあなた自身のために交渉する割引です。スタッフに強力な交渉担当者がいないため、十分な取引ができるようになっているため、ケアに対して過大な請求を受けるリスクが高くなります。
費用のあなたの分け前はより高いです
費用のあなたの分け前はあなたが与えられたサービスのために支払わなければならない控除、自己負担、または共同保険です。ネットワークの外に出ると、コストのシェアが高くなります。それがどれだけ高いかは、あなたが持っている健康保険の種類によって異なります。
- HMOまたはEPOプラン：ヘルスプランが健康維持機構（HMO）または排他的プロバイダー組織（EPO）である場合、ネットワーク外のケアをまったくカバーしていない可能性があります。これは、ネットワーク外ケアの費用の100％を支払う責任があることを意味します。健康保険のネットワークに参加していないプロバイダーとのネットワーク交渉料金はないため、これはプロバイダーが請求する金額の100％を意味することに注意してください。
- PPOまたはPOSプラン：ヘルスプランが優先プロバイダー組織（PPO）またはPOS（point-of-service）プランである場合、ネットワーク外ケアの費用の一部を支払う場合があります。ただし、ネットワークにとどまっていた場合に支払われるであろう請求額の大部分は支払われません。たとえば、ネットワーク内ケアには20％の共同保険があり、ネットワーク外ケアには50％の共同保険があるとします。あなたの控除額でさえ影響を受けるかもしれません。あなたの健康保険がネットワーク外のケアの費用に貢献している場合、あなたはあなたがネットワーク内のケアのために控除可能なものとネットワーク外のケアのために控除可能な別のものを持っていることに気付くかもしれません。
あなたはバランス請求することができます
対象となる健康保険サービスにネットワーク内プロバイダーを使用する場合、そのプロバイダーは、健康保険が交渉した控除、自己負担、および共同保険以外の料金を請求しないことに同意します。あなたが費用分担義務を果たした場合、あなたの健康保険はあなたが借りている金額に加えて追加の金額を支払うかもしれませんが、プロバイダーは健康保険の交渉された料金を全額支払うことに事前に同意しています。
ネットワーク外のプロバイダーを使用する場合、そのプロバイダーは必要な料金を請求できるだけでなく、健康保険会社がその一部を支払った後に残った金額を請求することもできます（保険会社がネットワーク外の請求書）。これは残高請求と呼ばれ、数千ドルの費用がかかる可能性があります。
残高請求の例
心臓カテーテル検査にネットワーク外のプロバイダーを使用することにしました。 PPOにはネットワーク外ケアの50％の共同保険があるため、ヘルスプランがネットワーク外ケアの費用の半分を支払い、残りの半分を支払うと想定します。心臓カテーテル検査には15,000ドルの請求書が付属しているので、7,500ドルの借金があると思います。
代わりに、PPOはその15,000ドルの請求書を調べて、そのケアのより合理的な料金は6,000ドルであると判断します。 PPOは、妥当な料金である3,000ドルの半分を支払います。
ネットワーク外のプロバイダーは、あなたの健康保険が妥当な料金であると考えるものを気にしません。 PPOの3,000ドルの支払いを15,000ドルの請求にクレジットし、残高の請求を送信します。これが、残高請求と呼ばれる理由です。あなたは今、あなたが借りていると思っていた7,500ドルではなく、12,000ドルを借りています。
残高請求は通常、次の2つの状況で発生します。
- ネットワーク外の施設またはネットワーク外のプロバイダーから救急医療を受けます。 Affordable Care Act（ACA）により、保険会社は、ネットワーク内の施設で受けたかどうかに関係なく、緊急ケアをネットワーク内としてカウントする必要があります。つまり、自己負担や共同保険を要求することはできません。ネットワーク内サービスに必要以上のもの。ただし、ネットワーク外のプロバイダーの「残高請求書」を保険会社が負担する必要はありません。ネットワーク外の医師または救急治療室は、州が独自の残高請求保護を実装しました。
- ネットワーク内の施設では、ネットワーク外のプロバイダーから選択的な緊急でないケアを受けます。これは、「サプライズ」残高請求と呼ばれることがあります。この場合、ネットワーク内の医療施設で治療を求めることができますが、保険会社と契約していない補助プロバイダー（放射線科医や麻酔科医など）から無意識のうちに治療を受けます。
今後の治療を予定している場合は、事前に医療施設に相談して、治療チームの全員が保険ネットワークに参加できるようにすることが重要です。そうでない場合、または病院がそれを保証できない場合は、保険会社と問題について話し合い、解決策が得られるかどうかを確認することをお勧めします。
州は、サプライズバランス法案から消費者を保護するための行動をますます取っていますが、州は、非常に大規模な企業の対象労働者の大多数に保険を提供する自己保険の健康保険を規制することはできません。サプライズバランス請求に対処するために連邦レベルで議論が進行中であり、連邦ソリューションは、従業員退職所得保障法（ERISA）の下で連邦レベルで規制されているため、自己保険プランにも適用できるように設計できます。
患者がサプライズバランス請求の状況の真っ只中に立ち往生してはならないという議員の間で広範な合意がありますが、解決策に関してはかなりの意見の相違があります。
自己負担額の上限が高くなるか、存在しなくなります
健康保険の自己負担額の上限は、無制限の医療費からあなたを保護するように設計されています。控除額、自己負担額、および共同保険で毎年支払う必要のある合計金額に上限または上限が設定されます。
たとえば、健康保険の自己負担額の上限が$ 6,500の場合、その年に控除額、自己負担額、および共同保険で合計$ 6,500を支払ったら、これらの費用分担料金の支払いを停止できます。あなたの健康保険は、その年の残りの期間のあなたのカバーされた医療費のタブの100％を拾います。
ただし、多くの健康保険では、ネットワーク外で得たケアを自己負担の上限に向けてクレジットしていません。費用のかかる健康状態が発生した場合、自己負担の上限があなたと絶対的な経済的破滅の間にある唯一のものである可能性があるため、ネットワーク外でケアを受けることを選択すると、経済的リスクが高まります。
一部の健康保険には、ネットワーク外のケアに適用される2番目の（より高い）自己負担の上限がありますが、他の保険では、ネットワーク外の費用をまったく制限していません。つまり、次の場合、料金は無制限になる可能性があります。あなたの計画のネットワークの外に出てください。
連邦政府は、ネットワーク内施設で提供されるネットワーク外サービスをネットワーク内の自己負担額の上限にカウントするための健康保険を要求しています。しかし、それでもサプライズバランスの請求を防ぐことはできません。あなたの州が別の解決策を持っていない限り、それを払ってください。
ケアの質の問題
ネットワーク外でケアを求める多くの人々は、健康保険のネットワーク内プロバイダーが提供するよりも質の高いケアを受けることができると感じているためにそうします。これは真実である場合とそうでない場合がありますが、ネットワークから外れると品質保護が失われる可能性があり、ケア調整の負担を増やす必要があることに注意してください。
医療提供者の健康保険のスクリーニングを失うことになります
医療提供者がその提供者ネットワークに参加することを許可する前に、あなたの健康計画はそれらをスクリーニングします。これは、プロバイダーのライセンスが良好な状態にあること、または施設がJCAHCOなどの認定された医療認定組織によって認定されていることを確認するのと同じくらい簡単な場合があります。
ただし、認証プロセスはそれよりもはるかに複雑で詳細になる可能性があり、自分自身を複製するのが難しいサービスを提供します。さらに、多くの健康保険には、ネットワーク内プロバイダーによってメンバーに提供されるケアの質を監視する継続的なプログラムがあります。品質基準を測定していないプロバイダーは、ネットワークからドロップされるリスクがあります。
ネットワークから外れると、健康保険の品質スクリーニングおよび監視プログラムのセーフティネットが失われます。
あなたはあなたのケアの調整に問題があるかもしれません
特に、ネットワーク外のケアに何も支払わない健康保険では、ネットワーク外のプロバイダーが提供するケアとネットワーク内のプロバイダーが提供するケアの調整に問題が生じる可能性があります。
最終的には、それはあなたの責任ですネットワーク内の医師がネットワーク外の医師が何をしているかを確実に知るため、またはその逆。あなたは、通常のネットワーク内プロバイダーとネットワーク外プロバイダーの間の患者と情報の導管の両方になります。
このコミュニケーションのギャップを埋めるために、一度だけ介入する必要はありません。約束をしたり、検査を受けたり、健康状態を変えたり、治療計画を変えたりするたびに、それを行う必要があります。
医師間のコミュニケーションのギャップを埋めるだけではありません。また、ネットワーク外のプロバイダーと健康保険の間でもそれを行うことになります。たとえば、ネットワーク外の心臓専門医が保険会社からの事前承認を必要とするテストまたは治療を注文したい場合、あなたはその事前承認を確実に取得する責任があります（あなたの計画が提供することを前提としています）ネットワーク外ケアの一部の補償範囲）事前承認を取得していない場合、健康保険は支払いを拒否する可能性があります。
あなたはプロバイダーとのあなたの健康保険の擁護を失うでしょう
ネットワーク内のプロバイダーと問題や紛争が発生した場合は、健康保険会社があなたに代わって強力な支持者になることができます。あなたの健康保険はそのプロバイダーの何千もの顧客を代表しているので、健康保険があなたの議論の背後にその強力な重みを投げかけた場合、プロバイダーは注意を払います。ヘルスプランがプロバイダーが適切に動作していると考えていない場合は、プロバイダーをネットワークから削除することもできます。ここまで物事が進むことはめったにありませんが、あなたの側に影響力のある人がいることを知っておくといいでしょう。
一方、ネットワーク外のプロバイダーは、あなたの健康保険会社が何を考えているかを気にすることはできませんでした。さらに、あなたの論争を引き起こした事件がどれほどひどいものであったとしても、あなたの健康保険会社は、影響を与えることができないネットワーク外のプロバイダーであなたのためにあなたのために提唱する時間を無駄にするつもりはありません。
リスクの管理
ネットワーク外のケアを使用することにした場合は、ネットワーク外のプロバイダーから質の高いケアを確実に受けられるようにする上で重要な役割を果たします。
- ベストケアを研究します。可能であれば、医師またはプロバイダーの資格情報と背景を調べてください。これには、免許、理事会の認定、医学部、研修医、および懲戒処分の調査が含まれる場合があります。
- あなたの医療記録を要求します。ネットワーク外のプロバイダーがネットワーク内のプロバイダーからの医療記録を持っていること、およびネットワーク内のプロバイダーがネットワーク外のプロバイダーからの記録を持っていることを確認してください。
- あなたが世話をするときあなた自身のメモをとってください。あなた自身のメモを取ることによって、あなたはあなたのケアのための別のプロバイダーの計画の変更についてあなたのプロバイダーに迅速な口頭での更新を与えることができます。あなたは説明できるはずですなぜプロバイダーは、変更内容だけでなく、行ったケアプランに変更を加えました。
- あなたの率を交渉しなさい。 「ラックレート」を支払わないように、ネットワーク外のプロバイダーと割引料金を交渉することを計画してください。ネットワーク外の場合は、ケアの大部分を支払うことになりますので、コストを知る必要があります前あなたは世話をします。健康保険がネットワーク外の医療費の支払いに貢献している場合は、必要な医療の合理的かつ慣習的な料金を尋ねてください。
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