医療費請求のアップコーディングとは何ですか？

アップコーディングは不正な医療費請求であり、医療サービスに送信された請求書は、実行されたサービスに基づくべき額よりも高額です。アップコードされた請求書は、民間の健康保険会社、メディケイド、メディケア、または患者を問わず、すべての支払人に送信できます。

決して標準ではありませんが、診断サービスや医療処置を受けたとき、または医療提供者を訪問したときに、アップコーディングが発生する可能性があります。アップコーディングの結果、政府と民間の支払者が医療費をすべての人に分配するため、すべての人の医療費が増加します。

請求コード

医師または他の医療提供者によって実行される各診断テスト、オフィス訪問、または医療処置には、米国医師会（AMA）によって設定された対応するCurrent Procedural Terminology（CPT）コードがあります。

あなたの病院があなたの支払人に請求書を送るとき、そのCPTコードは手順に対応し、異なる手順とサービスはより高いまたはより低いコストを持っています。コードは支払いに直接変換されませんが、請求書に正しいコードが含まれている限り、病院の支払いは正確である必要があります。

アップコーディングがどのように行われるか

病院がアップコードする場合、これは、請求者が実行されたものよりも高価なサービスまたは手順のコードを割り当てることを意味します。

たとえば、単純なX線は、実際に行われたものよりも多くのビューを含む、より複雑なX線として請求される場合があります。鎮静は、より複雑な麻酔として請求される場合があります。または、助手または看護師によって行われた手順は、医師によって行われたかのように請求される場合があります。

アップコーディングが発生する理由

アップコーディングは違法ですが、それを実行している病院や医療提供者がいます。ヘルスケアシステムを実行する管理者は、利益が目覚ましいときに専門的に利益を得ることができます。アップコーディングは、システムをだますことによってそれを実現する1つの方法です。

一部の医療行為は不正にアップコードし、数十万ドル、場合によっては数百万ドルを稼ぎます。雇用されている医師、看護師、高度な診療プロバイダーは、悪意のある雇用者が請求について秘密にしている場合、自分のサービスがアップコードされていることに気付かないことがあります。

アップコーディングは消費者のお金を要します

アップコーディングの最も重要な効果は、医療費支払者のコストの増加であり、消費者に転嫁されます。

政府の支払者が医療に過剰な金額を支払うことになった場合、これは税金と政府の予算に反映されます。健康保険会社が過払いをすると、金銭的損失を相殺する方法として、消費者への医療保険料のコストが増加します。

アップコーディングが疑われる場合の対処方法

あなたがあなたの医療を受けている病院がアップコーディングの罪を犯しているのではないかと心配しているなら、あなたの支払人が不正に請求されていないことを確認するためにあなたが取ることができるいくつかのステップがあります。まず、給付額の見積もり（EOB）をチェックして、医療費支払者に請求されているサービスと、それらが受けたことを覚えているサービスと一致するかどうかを確認します。

請求書に問題があると思われる場合は、次の措置を講じることができます：

• まず、プロバイダーに連絡して質問してください。彼らはそれが正しい理由をあなたに説明するか、それを修正することを申し出るかもしれません、あるいは彼らはあなたと同じように矛盾によって邪魔されるかもしれません。
• 紹介されたサービスの請求は医師が担当しないことに注意してください。ラボまたは診断施設が受けたサービスと同じではないサービスの請求を行った場合は、必ず医師に知らせてください。彼または彼女はその施設への言及をやめるかもしれないので。
• 請求について合理的な説明があるかどうかを確認するために、テストを行った診断施設またはラボに電話することを検討してください。
• あなたのEOBが非常に斜めに見え、詐欺が働いていると思われる場合は、あなたの懸念についてあなたの医療費支払人に知らせてください。

• 支払人が民間保険会社の場合は、顧客サービスラインに電話して、アップコーディング詐欺を誰に報告すべきかを尋ねます。
• メディケイドを受け取った場合は、州のメディケイドオフィスに問い合わせて、アップコーディングやその他の詐欺がどのように報告されるかを確認する必要があります。
• 支払人がメディケアの場合、アップコーディングを含む不正を報告するための手順は、メディケアのWebサイトにあります。

ベリーウェルからの一言

残念ながら、病院、医療提供者、および診断施設は、アップコーディングに巻き込まれています。これにより、管理者が解雇されたり、刑務所に入れられたりする可能性があります。しかし、多くの場合、これらのタイプの違法行為に最も熟練している人は、問題のせいにされることを避けるために、全身の機能不全や官僚主義の背後に隠れることができます。