肺塞栓症の治療方法

人が急性肺塞栓症を患っていたことが判明した場合、適切な治療は、心臓血管の状態が安定しているか不安定であるかによって異なります。

比較的安定した人々のために

肺塞栓症はかなり怖いように聞こえますが、この状態と診断された多くの人々は、特に状態が早期に発見された場合、心血管の健康を効果的に管理することができます。肺塞栓症の安定した人々は意識があり、注意深く、彼らの血圧は危険なほど低くはありません。

これらの人々にとって、抗凝固薬（抗凝血剤）による治療は通常すぐに開始されます。

米国血液学会（ASH）が2020年に発表した治療ガイドラインでは、合併症のない肺塞栓症を伴う比較的安定した状態の人々は、病院ではなく自宅で効果的に治療できることが条件付きで推奨されています。

最初の10日間

肺塞栓が発生してから最初の10日間、治療は次の抗凝固薬のいずれかで構成されます。

• LovenoxやFragminなどの低分子量（LMW）ヘパリンは、静脈内ではなく皮膚注射によって投与できるヘパリンの精製誘導体です。
• 別の皮下投与されたヘパリン様薬であるArixtra（フォンダパリヌクス）
• 未分画ヘパリン、静脈内投与される「昔ながらの」ヘパリン
• クマディン（ワルファリン）の経口代替品である「新しい経口抗凝固薬」（NOAC）の2つであるXarelto（リバロキサバン）またはEliquis（アピキサバン）

これらの薬はすべて、血栓症を促進する血液中のタンパク質である凝固因子を阻害することによって機能します。

今日、ほとんどの医師は、経口薬を服用できる人々の治療の最初の10日間にXareltoまたはEliquisのいずれかを使用します。それ以外の場合は、LMWヘパリンが最も一般的に使用されます。

10日から3ヶ月

治療の最初の10日後、治療はより長期の治療のために選択されます。

ほとんどの場合、長期治療は少なくとも3か月間、場合によっては最大1年間継続されます。

この長期治療は、ほとんどの場合、NOAC薬の1つで構成されています。この治療段階（つまり、最初の10日後）では、XareltoとEliquisに加えて、NOAC薬のPradaxa（ダビガトラン）とSavaysa（エドキサバン）の使用も承認されています。さらに、クマディンはこの長期治療の選択肢として残っています。

無期限の治療

一部の人々では、長期の抗凝固療法は、肺塞栓症の後、おそらく彼らの残りの人生の間、無期限に使用されるべきです。一般的に、これらは2つのカテゴリのいずれかに分類される人々です：

• 肺塞栓症または重度の深部静脈血栓症を患っており、特定の誘発原因がない人
• 活動性の癌や異常な血液凝固の遺伝的素因など、誘発原因が慢性的である可能性が高い人

抗凝固薬が使用できない場合

一部の人々では、抗凝固薬は選択肢ではありません。これは、過剰な出血のリスクが高すぎるか、適切な抗凝固療法にもかかわらず肺塞栓症が再発した可能性があるためである可能性があります。これらの人々では、大静脈フィルターを使用する必要があります。

大静脈フィルターは、カテーテル法によって下大静脈（下肢から血液を集めて心臓に送る主要な静脈）に配置されるデバイスです。

これらの下大静脈フィルターは、壊れた血栓を「トラップ」し、肺循環に到達するのを防ぎます。

下大静脈フィルターは非常に効果的ですが、使用に伴うリスクがあるため、抗凝固薬よりも好ましくありません。これらには、フィルターの部位での血栓症（再発性肺塞栓症につながる可能性があります）、出血、フィルターの心臓への移動、およびフィルターの侵食が含まれます。

多くの最新の下大静脈フィルターは、不要になった場合、2回目のカテーテル挿入手順によって体から取り出すことができます。

不安定な人のために

一部の人々にとって、肺栓子は心血管の大惨事を引き起こす可能性があります。これらの人々では、塞栓は肺への血流の主要な閉塞を引き起こすのに十分な大きさであり、それは心血管虚脱につながります。これらの人々は通常、極端な頻脈（急速な心拍数）と低血圧、薄い汗をかいた皮膚、および意識の変化を示します。

このような場合、主に血栓を安定させ、それ以上の凝固を防ぐことによって機能する単純な抗凝固療法では不十分です。代わりに、すでに発生した塞栓を破壊し、肺循環を回復するために何かをしなければなりません。

血栓溶解療法（「血栓バスター」）

血栓溶解療法では、すでに形成されている血餅を「溶解」（分解）する静脈内投与薬が投与されます。肺動脈の大きな血栓を壊すことで、人の循環を回復させることができます。

血栓溶解療法で使用される薬（血餅中のフィブリンを破壊することによって作用するため、線維素溶解薬としても知られています）は、出血性合併症のリスクが高いため、肺栓がすぐに生命を脅かす場合にのみ使用されます。

重度の肺塞栓症に最もよく使用される血栓溶解剤は、アクチバーゼ（アルテプラーゼ）、ストレプトキナーゼ（ストレプトキナーゼ）、およびキンリティック（ウロキナーゼ）です。

2020年に更新されたASH治療ガイドラインでは、肺塞栓症と不安定な心血管疾患の患者に対して、血栓溶解療法とそれに続く抗凝固療法のみを推奨しています。

塞栓摘出術

過度の出血のリスクが高すぎると考えられるために血栓溶解療法を使用できない場合は、塞栓摘出術を試みることができます。塞栓摘出術は、手術またはカテーテル法のいずれかによって、肺動脈の大きな血餅を機械的に破壊しようとします。

カテーテルベースの塞栓摘出術と外科的塞栓摘出術のどちらを選択するかは、通常、これらの手順のいずれかを経験した医師の可用性に依存しますが、通常、カテーテルベースの塞栓摘出術はより迅速に行うことができるため、一般的に好まれます。

どちらのタイプの塞栓摘出術も、心タンポナーデや生命を脅かす喀血（気道への出血）を伴う肺動脈の破裂など、常に大きなリスクを伴います。

したがって、塞栓摘出術は通常、非常に不安定であると判断され、すぐに効果的な治療を受けずに死亡するリスクが非常に高い人にのみ行われます。