UB-04統一請求フォームは、あらゆる機関のプロバイダーが医療およびメンタルヘルスの請求に使用できる標準の請求フォームです。白の普通紙に赤インクで印刷されています。 Centers for Medicare and Medicaid（CMS）によって開発されましたが、このフォームはすべての保険会社で使用される標準フォームになっています。
米国病院協会は、全国統一請求委員会によって採択された情報を含む公式UB-04データ仕様マニュアルの著作権を保持しています。
ヒーロー画像/ゲッティイメージズUB-04を使用して請求できるのは誰ですか？
どの機関のプロバイダーも、医療費請求にUB-04を使用できます。これも：
- 地域精神保健センター
- 包括的な外来リハビリテーション施設
- クリティカルアクセス病院
- 末期腎疾患施設
- 連邦資格のあるヘルスセンター
- 組織適合性研究所
- 在宅医療機関
- ホスピス
- 病院
- Indian HealthServices施設
- 臓器調達機関
- 外来理学療法サービス
- 作業療法サービス
- 言語病理学サービス
- 宗教的な非医療医療機関
- 地方の診療所
- 熟練した介護施設
UB-04を準備するためのヒント
フォームに正確かつ完全に記入するには、必ず次の手順を実行してください。
- どのデータが必要かを判断するには、各保険会社に確認してください。
- すべてのデータが正しいフィールドに正しく正確に入力されていることを確認してください。
- 保険証に記載されているとおりに、患者の名前を含む保険情報を入力します。
- 必要に応じて修飾子を使用して、正しい診断コード（ICD-10）と手順コード（CPT / HCPCS）を使用します。
- サービス施設の場所フィールドには、物理アドレスのみを使用してください。
- 必要に応じて、National Provider Identifier（NPI）情報を含めます。
詳細な手順については、www.cms.govまたはwww.nubc.orgをご覧ください。
UB-04のフィールド
UB-04には81のフィールドまたはラインがあります。これらは、フォームロケーターまたは「FL」と呼ばれます。各フォームロケーターには固有の目的があります。
- フォームロケーター1：請求プロバイダー名、住所、市、州、郵便番号、電話、ファックス、および国コード
- フォームロケーター2：請求プロバイダーの支払い先の名前、住所、都市、州、郵便番号、およびID（フィールド1と異なる場合）
- フォームロケーター3：施設の患者管理番号と医療記録番号
- フォームロケーター4：請求書の種類（TOB）。 National Uniform Billing Committeeのガイドラインによると、これはゼロで始まる4桁のコードです。
- フォームロケーター5：施設の連邦税番号
- フォームロケーター6：MMDDYY（月、日付、年）形式での、請求の対象となるサービスの開始日と終了日に関するステートメント。
- フォームロケーター7：管理上必要な日数
- フォームロケーター8：Last、First、MI形式の患者名
- フォームロケーター9：患者の住所、市、州、郵便番号、および国コード
- フォームロケーター10：MMDDCCYY（月、日、世紀、年）形式の患者の生年月日
- フォームロケーター11：患者の性別（M、F、またはU）
- フォームロケーター12：MMDDCCYY形式の入場日
- フォームロケーター13：深夜の00から午後11時の23までの2桁のコードを使用した入場時間。
- フォームロケーター14：訪問の種類：1は緊急、2は緊急、3は選択的、4は新生児、5は外傷、9は情報がありません。
- フォームロケーター15：起点（入場元）
- フォームロケーター16：13行目と同じ形式の排出時間。
- フォームロケーター17：NUBCマニュアルの2桁のコードを使用した放電ステータス。
- フォームロケーター18-28：最大11回の発生に対してNUBCマニュアルの2桁のコードを使用する条件コード。
- フォームロケーター29：2桁の状態コードを使用した事故状態（該当する場合）
- フォームロケーター30：事故日
- フォームロケーター31-34：コードのNUBCマニュアルを使用した発生コードと日付
- フォームロケーター35-36：MMDDYY形式のオカレンススパンコードと日付
- フォームロケーター37：使用されていません
- フォームロケーター38：責任者の名前と住所
- フォームロケーター39-41：NUBCマニュアルからの特別な状況のための値コードと金額
- フォームロケーター42：NUBCマニュアルの収益コード
- フォームロケーター43：収益コードの説明、治験薬免除（IDE）番号、またはメディケイド医薬品リベートNDC（国内医薬品コード）
- フォームロケーター44：HCPCS（Healthcare Common Procedure Coding System）、宿泊料金、HIPPS（Health Insurance Prospective Payment System）レートコード
- フォームロケーター45：サービス日
- フォームロケーター46：サービスユニット
- フォームロケーター47：合計料金
- フォームロケーター48：対象外の料金
- フォームロケーター49：Page_of_と作成日
- フォームロケーター50：支払人の識別（a）プライマリ、（b）セカンダリ、および（c）ターシャリ
- フォームロケーター51：ヘルスプランID（a）プライマリ、（b）セカンダリ、および（c）ターシャリ
- フォームロケーター52：情報のリリース（a）プライマリ、（b）セカンダリ、および（c）ターシャリ
- フォームロケーター53：特典の割り当て（a）プライマリ、（b）セカンダリ、および（c）ターシャリ
- フォームロケーター54：事前支払い（a）一次、（b）二次、および（c）三次
- フォームロケーター55：（a）一次、（b）二次、および（c）三次の推定金額
- フォームロケーター56：請求プロバイダーの国内プロバイダー識別子（NPI）
- フォームロケーター57：その他のプロバイダーID（a）プライマリ、（b）セカンダリ、および（c）ターシャリ
- フォームロケーター58：被保険者の名前（a）プライマリ、（b）セカンダリ、および（c）ターシャリ
- フォームロケーター59：患者の関係（a）一次、（b）二次、および（c）三次
- フォームロケーター60：被保険者の一意のID（a）プライマリ、（b）セカンダリ、および（c）ターシャリ
- フォームロケーター61：保険グループ名（a）プライマリ、（b）セカンダリ、および（c）ターシャリ
- フォームロケーター62：保険グループ番号（a）プライマリ、（b）セカンダリ、および（c）ターシャリ
- フォームロケーター63：治療承認コード（a）一次、（b）二次、および（c）三次
- フォームロケーター64：内部統制番号とも呼ばれる文書管理番号（a）一次、（b）二次、および（c）三次
- フォームロケーター65：被保険者の雇用者名（a）プライマリ、（b）セカンダリ、および（c）ターシャリ
- フォームロケーター66：診断コード（ICD）
- フォームロケーター67：主要な診断コード、その他の診断、および入院時の提示（POA）インジケーター
- フォームロケーター68：使用されていません
- フォームロケーター69：診断コードの承認
- フォームロケーター70：訪問コードの患者の理由
- フォームロケーター71：将来の支払いシステム（PPS）コード
- フォームロケーター72：傷害コードとPOAインジケーターの外部原因
- フォームロケーター73：使用されていません
- フォームロケーター74：その他の手順コードと日付
- フォームロケーター75：使用されていません
- フォームロケーター76：参加プロバイダーのNPI、ID、修飾子、および姓名
- フォームロケーター77：手術医のNPI、ID、修飾子、および姓名
- フォームロケーター78：他のプロバイダーのNPI、ID、修飾子、および姓名
- フォームロケーター79：他のプロバイダーのNPI、ID、修飾子、および姓名
- フォームロケーター80：備考
- フォームロケーター81：分類コードと修飾子
