米国にいて、独自の健康保険を購入したり、小グループの健康保険に加入したりする場合は、金属層システムを理解する必要があります。アフォーダブルケア法の下では、発効日が2014年以降のすべての個人および小グループの健康保険は、ブロンズ、シルバー、ゴールド、またはプラチナの4つのカテゴリのいずれかに該当する必要があります（個人市場で販売される壊滅的なプランは例外です）。 。
金属層は、健康保険の保険数理上の価値を示します。これは、ある健康保険の価値を別の健康保険と比較する簡単な方法であるため、どの保険があなたに最大の利益をもたらすかを知ることができます。同じ金属層のすべての健康保険は、数パーセントポイント異なる場合がありますが、保険数理上の価値はほぼ同じです。
ヒーロー画像/ゲッティイメージズ保険数理上の価値とはどういう意味ですか？
プランの保険数理上の価値は、健康保険プランが受益者に支払うと予想される医療費の何パーセントかを示します。保険数理上の価値が60％のプランは、受益者の医療費の約60％を支払うと予想されます。プランの受益者は、医療費の残りの40％を控除、共同保険、自己負担の形で支払います。
保険数理上の価値は、個々のメンバーではなく、健康保険全体（予測される「標準人口」に基づく）に対して計算されます。したがって、ヘルスプランのすべての加入者の平均で、保険数理上の値は、プランによって支払われる医療費の割合を表します。ただし、きみのプランが支払う医療費は、健康保険の使い方によって異なります。
例
たとえば、健康保険の保険数理上の価値が80％であるとしましょう。これは、それがゴールドプランであることを意味します。インフルエンザの場合に緊急医療クリニックを訪問するために、1年に1回だけ健康保険を利用する場合、その年の医療費に対して健康保険がまったく支払われないことに気付くかもしれません。あなたの健康保険があなたの控除の対象となる緊急医療訪問を数える場合、あなたはあなたが支払った金額があなたの控除の対象となるようにクレジットされて、あなた自身で緊急医療費を支払うことになります（あなたの計画が緊急医療訪問の自己負担を持っている場合、あなたは自己負担と健康保険が残りを支払いますが、ラボの作業は代わりに控除の対象にカウントされる可能性があります）。この場合、あなたの健康保険は確かにあなたの医療費の80％を支払っていませんでした。あなたはあなた自身の医療費の100％を支払いました。
ただし、プランのメンバーシップ全体で、上記の例のような個々のケースは、健康プランがメンバーの合計請求額の大部分を支払ったケースとバランスが取れています。たとえば、癌と診断され、その年の医療費が$ 400,000になる人は、2020年のネットワーク内ケアに最大$ 8,150しか支払いません（これは、すべての非自己負担費用の上限です。 2020年の既得権、非既得権のプラン）。健康保険プランが残りを支払います。これは請求額の少なくとも98％に相当します。
また、年間を通じてまったく病気にならないメンバーの中には、ACA準拠のプランが、毎年の健康診断や避妊などの予防ケアサービスの料金の100％を支払うという事実から恩恵を受ける人もいます。それらの人々は支払いませんでした何でもその年の彼ら自身の医療費に向けて。
プランのすべての加入者の費用が年末に合計されると、保険数理上の価値が80％のプランは、すべての受益者の医療費の約80％を一緒に支払います。
保険数理上の価値の計算には、健康保険料や健康保険でカバーされていないものは含まれていません。たとえば、健康保険が減量手術をカバーしていない場合、減量手術の費用は、健康計画の価値を考え出すときに含まれません。
金属層は保険数理上の価値とどのように関連していますか？
- ブロンズ層の健康保険の保険数理上の価値は約60％です
- シルバーティアヘルスプランの保険数理上の価値は約70％です（コストシェアリングの削減の資格があり、シルバーティアプランを選択した場合、シルバープランの保険数理上の価値は最終的に70％を超えます）。
- ゴールドティアヘルスプランの保険数理上の価値は約80％です
- プラチナ層の健康保険の保険数理上の価値は約90％です
金属層システムを使用することにより、保険数理上の価値がどのように機能するかを正確に理解していない人々は、金層プランがブロンズ層プランよりも多くの利点を提供することを直感的に理解します（ただし、以下で説明するように、シルバープランは、自己負担コストを削減し、保険数理上の価値を高めるACA補助金の結果として、最終的にゴールドまたはプラチナレベルの利益を得る可能性があります。
ブロンズ、シルバー、ゴールド、またはプラチナを選択する必要がありますか？
プレミアムで支払う金額と必要なカバレッジのバランスに基づいて、メタルティアを選択します。価値の高いプランは保険料が高くなりますが、低コストで価値の低いプランよりも医療費の割合が高くなります（ただし、健康保険は決して単純ではありません。場合によっては、シルバープランはゴールドプランよりも高価になります。連邦政府がもはや費用分担削減の費用を保険会社に払い戻さないという事実を保険会社が処理した方法に）。
以下の各記事には、その特定の金属層を誰が検討し、誰が回避すべきかに関するセクションが含まれています。健康保険を選択する場合は、プランの金属層を決定したら、その層を避けるべき人のリストに載っていないことを確認してください。
- ブロンズプラン
- シルバープラン
- ゴールドプラン
- プラチナプラン（多くの地域では、個人市場で自分の健康保険を購入する人が利用できるプラチナプランがないことに注意してください）
政府補助金の適格性は、金属層の選択に影響を与える可能性があります。控除額、自己負担額、および共同保険の支払いを支援する政府の費用分担補助金（別名、費用分担削減、またはCSR）の資格がある場合、州の健康保険交換を使用したシルバーティアの健康プラン。
費用分担補助金の対象であり、シルバープランを購入した場合、シルバープランの価格で、ゴールドまたはプラチナプランと同等の補償範囲を取得することになります。したがって、1つの金属レベルが他のレベルよりも優れたオプションであると単に想定するのではなく、利用可能な各プランの詳細に注意を払うことが重要です。
また、直感に反する別の方法として、一部の地域の一部の加入者のゴールドプランのプレミアムは、実際にはシルバープランのプレミアムよりも低くなっています。これは、トランプ政権が2017年後半に保険会社へのCSR費用の払い戻しを停止し、ほとんどの州の保険会社がシルバープランの保険料にCSR費用を追加したためです。その結果、一部の地域でははるかに大きなプレミアム補助金が発生し、予想されるパターンに従わない金属レベルの価格設定が発生します（つまり、金属層が高いほど高価になります）。プレミアム補助金を受け取ると、ゴールドプランはシルバープランよりも安価であり、ブロンズプランは非常に安価であるか無料であることがわかる場合があります。
一番安いものを選んでみませんか？
特定の階層のすべてのプランの保険数理上の価値は同じですが、他の点では異なります。プランを選択するときは、これらの違いを考慮に入れてください。あなたの状況にうまく機能する計画を選んでください。
たとえば、1つのゴールドプランの控除額が$ 1,500で、共同保険が15％の場合があります。別のゴールドプランでは、控除額が低く、共同保険と処方箋の自己負担が高くなる可能性があります。健康保険が適用される前に、より大きな控除額を支払う余裕がない場合は、保険料がわずかに高くても、より低い控除額のプランを選択することができます。すべてのゴールドプランの保険数理上の価値はほぼ同じであることがわかっているため、その年にプランをどのように使用する可能性が高いかをより詳細に検討して選択を行っています。
もう1つの比較ポイントは、健康保険のネットワークです。あなたの医者はあなたが比較しているすべての健康保険とネットワークを組んでいますか？各プランのプロバイダーのネットワークは、特定の医師や病院が気に入らず、別の病院に切り替えたいと判断した場合に、プロバイダーを適切に選択できるほど十分に大きいですか？
処方薬の処方集（対象となる医薬品リスト）も、保険会社によって異なります。したがって、3つの異なるシルバープランを見ているかもしれませんが、服用している特定の薬をカバーしているのはそのうちの1つだけです。
あるプランは別のプランよりも選択の自由を提供しますか？ HMOは通常、ネットワークから外れたケアに対して料金を支払いません。ただし、PPOはネットワーク外のケアに対して支払いを行いますが、ネットワーク内にとどまっていた場合よりも料金が低くなります。 PPOはすべての地域で利用できるわけではありませんが、利用できる場合は、より高価なオプションの1つになる傾向があります。必要に応じてネットワーク外でケアを受けることができるプランに対して、より高い保険料を支払う用意がありますか？それとも、その選択の自由をあきらめて、より低い保険料を支払う方がいいですか？
1つのプランの品質スコアは、競合するプランよりもはるかに優れていますか？ 1つのプランの保険料は、同様の品質スコアを持つ競合するプランよりも大幅に低くなっていますか？
健康保険を多用する予定がある場合は、自己負担額の上限を比較してください。 1つのプランの自己負担額の上限が同じ階層の他のプランよりも大幅に低い場合は、自己負担額の上限が低いプランを選択することで費用を節約できます。
