残高請求は、控除額、共同保険、または自己負担金を支払い、保険会社が医療費に対して支払う義務のあるすべての金額を支払った後に行われます。その請求書に未払いの残高があり、医師または病院があなたにその残高を支払うことを期待している場合、あなたは残高請求されています。
Manop Phimsit / EyeEm /ゲッティイメージズ残高請求は合法ですか？
合法な場合もあれば、合法でない場合もあります。それは状況とあなたの州の保険法に依存します。
違法
残高請求は一般的に違法：
- メディケアをお持ちで、メディケアの割り当てを受け入れる医療提供者を使用している場合
- あなたがメディケイドを持っていて、あなたの医療提供者がメディケイドと契約を結んでいるとき
- あなたの医者または病院があなたの健康保険と契約を結んでいて、その契約が許す以上にあなたに請求しているとき
いずれの場合も、医療提供者とメディケア、メディケイド、または保険会社との間の契約には、残高請求を禁止する条項が含まれています。
たとえば、病院がメディケアにサインアップしてメディケアの患者を診察する場合、控除額や共同保険の支払いを含むメディケアの交渉済み料金を全額支払うことに同意する必要があります。これは呼ばれますメディケアの割り当てを受け入れる.
法的
残高請求は通常合法です。
- 医療提供者を使用している場合しません保険会社（メディケアまたはメディケイドを含む）と関係または契約を結んでいる
- 健康保険に加入していない医療機関から受けている場合でも、健康保険に加入していない場合
最初のケース（保険会社との関係がないプロバイダー）は、健康保険プランのネットワーク外でケアを求める場合によく見られます。プランの構成によっては、お客様に代わってネットワーク外のコストをカバーする場合があります。ただし、ネットワーク外のプロバイダーは、保険会社の支払いを全額の支払いとして受け入れる義務はありません。プランのネットワーク外の自己負担額や控除額を超えている場合でも、残りの料金の請求書を送付することができます。 （一部の健康保険、特にHMOとEPOは、緊急でないネットワーク外サービスをまったくカバーしていません。つまり、プランのネットワーク外に出ることを選択した場合、請求の一部もカバーしません。）
カバーされていないサービスを受けることは、例えば、医学的に必要であると考えられていない美容処置を取得した場合に発生する可能性があります。この場合、請求書全体に対して責任があり、保険会社は医療提供者に請求書の一部を帳消しにすることを要求しません。請求は単に拒否されます。
健康保険は各州によって規制されているため、州の法律は、残高請求が合法であるかどうか、またいつ合法であるかに影響を与える可能性があります。一部の州では、バランス請求に関する特定の法律があります。一般に、患者にバランス請求が発生しない合理的な代替手段がなかった場合です。
コモンウェルス財団には、緊急事態や患者がネットワーク内の施設でネットワーク外のプロバイダーをうっかり見たときに発生する「サプライズ」残高請求に関する州法の詳細を含む広範なリソースがあります。
また、以下に説明するように、新しい連邦法では、2022年以降、「サプライズ」残高請求が禁止され、緊急事態やネットワーク外のプロバイダーがネットワーク内の施設でサービスを実行する場合に、残高請求から人々を保護します。
バランス請求の仕組み
医師、病院、または保険会社のプロバイダーネットワークの一部ではない他のヘルスケアプロバイダーから（または、メディケアを持っている場合は、メディケアを完全にオプトアウトしたプロバイダーから）ケアを受ける場合。これはまれですが、適用されます。場合によっては）、その医療提供者は、あなたに請求したいものは何でもあなたに請求することができます。
あなたの保険会社はそのプロバイダーと料金について交渉していないので、彼または彼女はあなたの健康保険との契約に拘束されません。
メディケア制限料金
あなたがメディケアを持っていて、あなたの医者が参加していないプロバイダーであるが、メディケアを完全にオプトアウトしていない場合、あなたはあなたが受けるサービスの許容メディケア額より最大15％多く請求される可能性があります（いくつかの州は下限を課します）。
この15％の上限は制限料金と呼ばれ、場合によっては残高請求の制限として機能します。医師がメディケアを完全にオプトアウトした場合、メディケアに請求することはできず、訪問の全費用はあなたが負担します。
あなたの健康保険会社があなたのネットワーク外ケアの一部を支払うことに同意した場合、健康保険は何の割合も支払いません実際に請求。代わりに、それはそれが言うことのパーセンテージを支払います請求されるべきだった、合理的で慣習的な金額としても知られています。
ご想像のとおり、合理的で慣習的な金額は通常、実際に請求される金額よりも少なくなります。バランス請求書は、保険会社が合理的かつ慣習的であると言っていることと、医師または病院が実際に請求していることとの間のギャップから生じます。
例
ネットワーク内入院の場合は20％、ネットワーク外入院の場合は40％の共同保険での入院の例を見てみましょう。
このシナリオでは、その人が今年の初めにすでに1,000ドルのネットワーク内控除額と2,000ドルのネットワーク外控除額を満たしていると想定します（したがって、例では共同保険のみを検討しています）。
また、ヘルスプランにはネットワーク内ケアの最大自己負担額が6,000ドルであると想定しますが、ネットワーク外ケアの自己負担額には上限がありません。
バランス請求はいつ行われますか？
米国では、通常、残高請求は、健康保険会社のプロバイダーネットワークの一部ではない医師または病院からケアを受けた場合、またはメディケアまたはメディケイドの料金を全額支払いとして受け入れなかった場合に発生します。
あなたがメディケアを持っていて、あなたの医者がメディケアを完全にオプトアウトした場合、あなたは自分で全額を支払う責任があります。ただし、医師がオプトアウトしていないが、メディケアへの割り当てを受け入れない場合（つまり、メディケアが支払う金額を全額支払うことを受け入れない場合）、メディケアの許容料金よりも最大15％多く請求される可能性があります。通常の控除および/または共同保険の支払いに加えて。
サプライズバランス請求
ネットワーク内に留まろうとしても、ネットワーク外のプロバイダーからケアを受けることが予期せず発生する可能性があります。これは緊急事態で発生する可能性があります。たとえば、治療を受けている場所がわからない場合や、ネットワーク内の施設に行く時間がない場合、またはネットワーク内で働くネットワーク外のプロバイダーによって治療を受けている場合です。ネットワーク設備。
たとえば、あなたはネットワーク内の病院に行きますが、X線を読む放射線科医はネットワーク内にいません。病院からの請求書はネットワーク内の料金を反映しており、残高請求の対象にはなりませんが、放射線科医は保険会社と契約を結んでいないため、保険会社は必要に応じて請求でき、請求額の残高を自由に設定できます（以下に説明するさまざまな州および連邦の規則）。
同様の状況が発生します：
- 麻酔科医
- 病理学者（実験医）
- 新生児学者（新生児の医師）
- 集中治療専門医（ICU患者を専門とする医師）
- ホスピタリスト（入院患者を専門とする医師）
- 放射線科医（X線とスキャンを解釈する医師）
- ER医師
- 病院に行くための救急車サービス、特にバランス請求が恐ろしく一般的である航空救急車サービス
- 耐久性のある医療機器サプライヤー（医療処置後に人々が必要とする松葉杖、ブレース、車椅子などを提供する会社）
また、医師の診察室でパパニコロウ塗抹標本や生検を行ったり、在宅看護師が採血したりする場合など、他の誰かが選んだ医療提供者から受けたサービスでも発生する可能性があります。医師または看護師が検体をネットワーク外のラボに送った場合、そのラボはバランスをとることができます。
これらの「サプライズ」バランス請求状況は、ネットワーク内の医療施設を選択している限り、すべてのケアがヘルスプランのネットワーク内の条件でカバーされるとしばしば信じている患者にとって特に腹立たしいものです。
この状況に対処するために、いくつかの州では、サプライズバランスの請求を制限する消費者保護規則を制定しています。州の規則は通常、州が規制する健康保険にのみ適用されることに注意してください。ほとんどの大規模な雇用主が使用している自己保険プランは、ERISAの下で連邦法によって規制されており、州法の対象ではありません。（以下に説明する連邦規則は、サプライズバランス請求に対処するために2022年に発効します全国的に、州規制と連邦規制の両方の健康保険について。）
例えば：
- アリゾナ州は2017年に上院法案1441を制定しました。これは2019年に行われ、1,000ドル以上のサプライズバランス法案（ネットワーク内施設でサービスを実行したネットワーク外プロバイダーから）を受け取った患者が仲裁を求めることができます。仲裁プロセスは、医療提供者と保険会社の間の問題を解決し、それにより、患者の残高請求に対する責任を免除します。
- ニューヨークは、2015年以来、患者をサプライズバランス請求から保護してきました。
- カリフォルニアは2016年にAB72を制定しました。これは、2017年7月1日以降に発行または更新されたプランに適用され、患者がネットワーク内施設で受けたケアに対してネットワーク外料金を支払う必要がないようにします。
- フロリダ州は2016年にHB221を制定しました。この法律は、緊急事態や、患者がネットワーク内の施設でケアを求めた後、別のオプションなしで、ネットワーク内のネットワーク外のプロバイダーによって治療される状況で、患者をサプライズバランス請求から保護します。施設。
- モンタナ州は、救急車プロバイダーからのバランス請求から患者を保護するための一連の法案を制定しました。
- テネシー州は2018年にSB1869を制定しました。法律は、医療施設の医療提供者のいずれかが患者の保険とネットワーク外にある場合、書面で治療前に患者に開示することを医療施設に義務付けています。また、患者の保険とネットワーク内にある施設で働くネットワーク外の保険会社は、サービスに対するネットワーク内の保険の適用範囲の欠如について患者に書面で開示しない限り、患者への請求のバランスを取ることはできません。
- コロラド、テキサス、ネバダ、ワシントンは、患者をサプライズバランス法案から保護するために2019年に法律を可決しました（場合によっては、既存の法律の強化でした）。
数年間、州は消費者をサプライズバランス請求から保護するために取り組んできましたが、上記のように、これらの州の規則は、雇用主が後援している人々の大多数をカバーする自己保険の雇用主が後援する健康保険の人々を保護していませんカバレッジ。
患者が意図的に内科を選択したにもかかわらず、救急医療が必要である、またはネットワーク外の医療提供者から不注意に治療を受けたという理由だけで、患者が追加の予期しない料金を支払う必要がないという考えに対する幅広い超党派の支持が長い間ありました。ネットワーク医療施設。ただし、これらの状況をどのように処理するかについては意見の相違がありました。保険会社はより多く支払う必要があるのでしょうか、それともネットワーク外のプロバイダーはより低い支払いを受け入れる必要があるのでしょうか。この不一致は、サプライズバランス請求に対処するための連邦法の多くの試みを狂わせました。
しかし、2020年12月に制定された2021年の連結歳出法には、2022年の時点でのサプライズバランス請求から消費者を保護するための幅広い規定が含まれています。計画、および個々の市場計画。
これは、ほぼすべての緊急事態およびネットワーク外のプロバイダーがネットワーク内の施設でサービスを提供する状況で、サプライズバランス請求料金から消費者を保護しますが、地上の救急車料金には注目すべき例外があります。地上の救急車は、請求書の患者のバランスをとる可能性が最も高く、ネットワーク内にいる可能性が最も低い医療提供者の1つであり、患者は通常、緊急事態で救急車提供者がどの救急車を救助するかについて何も言いません。しかし、地上の救急車を除いて、患者は2022年以降、サプライズバランス法案の対象ではなくなります。
他の状況（たとえば、患者が単にネットワーク外のプロバイダーを使用することを選択した場合）での残高請求は引き続き許可されます。
残高請求は通常、ネットワーク内のプロバイダーやメディケアの割り当てを受け入れるプロバイダーでは発生しません。それは、彼らがあなたに請求するバランスをとっている場合、彼らはあなたの保険会社またはメディケアとの契約条件に違反しているからです。彼らは契約を失い、罰金を科され、厳しい罰則を科され、場合によっては刑事告発にさえ直面する可能性があります。
これの例外は、ネットワーク内プロバイダーを使用しているが、健康保険の対象外のサービスを受けている場合に発生します。保険会社は対象外のサービスの料金を交渉しないため、保険会社が交渉した割引によって保護されることはありません。プロバイダーは彼または彼女が望むものは何でも請求することができ、あなたは請求全体に対して責任があります。
予期しない残高請求が発生した場合
バランス請求書を受け取ることは、特にあなたがそれを予期していなかった場合、ストレスの多い経験です。あなたはすでに控除額と共同保険を支払いました、そしてあなたはかなりの追加の請求書を受け取ります—あなたは次に何をしますか？
まず、残高請求書が合法であるかどうかを確認する必要があります。医療提供者が保険会社とネットワークを組んでいる場合、またはメディケアまたはメディケイドを所有していて、提供者がその補償範囲を受け入れている場合は、残高請求が間違いであった可能性があります（またはまれに完全な詐欺）。
残高請求に誤りがあると思われる場合は、医療機関の請求事務所に連絡して質問してください。必要に応じて州の保険部門に異議を申し立てることができるように、彼らがあなたに言ったことを記録しておいてください。
医療提供者のオフィスが、残高請求が誤りではなく、実際にお金を借りていることを明らかにした場合は、状況を考慮してください。間違いを犯して、ネットワーク外の医師を選択しましたか？または、ネットワーク内の施設に行って、保険会社のネットワークにないプロバイダーから予期せずケアを受けてしまったのでしょうか。
ネットワーク内の施設に行ったが、そこで働いているネットワーク外のプロバイダーから誤ってケアを受けてしまった場合は、州の保険部門に連絡して、そのような状況に対して州で消費者保護が実施されているかどうかを確認してください（上記のように、連邦政府の保護は2022年の時点で存在します。
あなたの州には、あなたが治療を受ける前に、施設および/またはプロバイダーが潜在的なネットワーク外料金についてあなたに通知することを要求する規則があるかもしれません。
そうでない場合は、残高請求を回避できない可能性がありますが、それでも削減できる可能性があります。同様に、ネットワーク外のプロバイダーに行くことを選択した場合、残高の請求書を支払う必要があるという事実を回避する方法は実際にはありませんが、現在よりも少ない金額を支払うことができる可能性があります請求済み。
診療所と交渉する
正当な残高請求書を受け取った場合は、診療所にたるみを減らすように依頼することができます。彼らは支払い計画に同意し、あなたが支払いを続けている限りあなたの請求書をコレクションに送らないことをいとわないかもしれません。
または、前払いで一定の金額を支払うことに同意した場合、彼らはあなたの総請求額を喜んで減らすかもしれません。敬意を持って礼儀正しくしますが、法案があなたを不意を突かれたことを説明し、それがあなたに重大な経済的困難を引き起こしている場合は、それも説明します。
診療所は、請求書がコレクションに送られるまで待つのではなく、請求額の少なくとも一部を受け取ることを望んでいるため、コレクションに連絡するのは早ければ早いほどよいでしょう。
保険会社と交渉する
保険会社と交渉することもできます。保険会社が合理的かつ慣習的な料金でネットワーク外の料金をすでに支払っている場合、保険会社以来、正式な控訴を提出するのは困難です。実際にあなたの主張を否定しませんでした。それはあなたの主張を支払いましたが、ネットワーク外のレートで。
代わりに、再検討をリクエストしてください。あなたはあなたの保険会社に これをネットワーク外のケアとしてカバーするという決定を再考する、代わりにネットワーク内ケアとしてカバーします。ネットワーク外のプロバイダーを選択するための説得力のある医学的またはロジスティック上の理由がある場合は、このアプローチでより多くの幸運が得られます。
保険会社から不当な扱いを受けたと思われる場合は、健康保険の内部苦情解決プロセスに従ってください。
保険会社の苦情解決プロセスに関する情報は、福利厚生ハンドブックまたは人事部門から入手できます。これで問題が解決しない場合は、州の保険部門に苦情を申し立てることができます。この地図であなたの州をクリックして、保険局の連絡先情報を見つけてください。
健康保険が自己資金である場合、つまり保険会社が保険を管理している場合でも、雇用主が実際に医療費を支払う事業体である場合、健康保険は州の保険部門の管轄に該当しません。
代わりに、自己資金による計画は、労働省の従業員福利厚生管理局によって規制されています。 EBSAの消費者支援Webページから、またはEBSA特典アドバイザー（1-866-444-3272）に電話して、詳細情報を入手してください。
法的に残高請求されることがわかっている場合
ネットワーク外のプロバイダーまたはメディケアの割り当てを受け入れないプロバイダーを使用することが事前にわかっている場合は、いくつかのオプションがあります。ただし、どれも簡単なものではなく、すべて交渉が必要です。
プロバイダーの料金の見積もりを依頼してください。次に、保険会社に、このサービスの合理的で慣習的な料金をどのように考えているかを尋ねます。これに対する答えを得るのは難しいかもしれませんが、粘り強く続けてください。
プロバイダーが請求する金額と保険会社が支払う金額を見積もると、数値がどれだけ離れているか、および財務リスクがどの程度かがわかります。この情報を使用して、ギャップを狭めることができます。これを行うには、2つの方法しかありません。プロバイダーに請求額を少なくするか、保険会社に高額を支払うようにします。
保険会社の合理的かつ慣習的な料金を全額支払いとして受け入れるかどうかをプロバイダーに尋ねてください。その場合は、ノーバランス請求条項を含め、書面で合意を得てください。
プロバイダーが合理的で慣習的な料金を全額の支払いとして受け入れない場合は、保険会社での作業を開始してください。保険会社に、この特定のケースについて合理的かつ慣習的に呼んでいる金額を増やすように依頼してください。
保険会社が合理的かつ慣習的な請求に基づいている平均的なケースよりも、あなたのケースの扱いが複雑、困難、または時間がかかる理由を指摘することにより、説得力のある議論を提示します。
シングルケース契約
別のオプションは、単一ケースの契約を交渉するように保険会社に依頼することです この特定のサービスについては、ネットワーク外のプロバイダーと協力してください。
プロバイダーがローカルで利用可能なネットワーク内プロバイダーからは利用できない特殊なサービスを提供している場合、またはプロバイダーが提供しているサービスを保険会社に主張できる場合、シングルケース契約が承認される可能性が高くなります。保険会社にとって長期的にはより安価になるでしょう。
場合によっては、保険会社がネットワーク内プロバイダーに通常支払う金額について、単一ケースの契約に合意することができます。医師がすでにネットワークに接続している保険会社から受け入れる割引率で、シングルケース契約に同意する場合があります。
または、プロバイダーの請求料金の一部について、単一ケースの契約に合意できる場合もあります。契約が何であれ、それがノーバランス請求条項を含んでいることを確認してください。
ネットワーク内の共保険率を尋ねる
これらのオプションがすべて失敗した場合は、ネットワーク内の共同保険料率を使用して、このネットワーク外のケアをカバーするように保険会社に依頼できます。これによって残高請求が妨げられることはありませんが、ネットワーク内ケアの共同保険はネットワーク外ケアの共同保険よりも低いため、少なくとも保険会社は請求額のより高い割合を支払うことになります。
このオプションを追求する場合は、保険会社がこれをネットワーク内として扱う必要がある理由について説得力のある議論をしてください。たとえば、特定の外科手術を経験した地元のネットワーク内外科医がいない場合や、ネットワーク内外科医の合併症率がネットワーク外外科医の合併症率よりも大幅に高い場合などです。
防止
ネットワーク内にとどまり、保険会社が提供しているサービスをカバーしていること、および事前承認の要件に準拠していることを確認して、残高請求を防止するようにしてください。 X線、MRI、CTスキャン、またはPETスキャンを使用している場合は、両方の画像処理機能を確認してくださいと放射線科医 あなたのスキャンを読む人はネットワーク内にいます。
手術を計画している場合は、麻酔科医がネットワーク内にいるかどうかを尋ねてください。膝の手術を受ける場合は、松葉杖と膝装具を提供している業者が保険ネットワークに参加しているかどうかを確認してください。質問が多ければ多いほど、医療が完了した後に予期しない請求に驚かされる可能性は低くなります。
