PrEPはHIVの予防にどの程度効果的ですか？

2016年2月25日、HIV予防薬のTruvadaを服用している男性が、1日1回の投薬計画を完全に順守しているにもかかわらず、ウイルスに感染したことが広く報告されました。このニュースは、HIV暴露前予防（PrEP）として知られる戦略が、HIV陰性の人々が感染しないようにするのに実際にどれほど効果的であるかについて深刻な懸念を引き起こしました。

彼らの報告では、カナダのメープルリーフメディカルクリニック（MLMC）の研究者は、43歳のゲイ男性がPrEP中にHIV陽性であったこと、および薬局の記録と患者の治療薬検査の両方のレビューを確認しました（血中の薬物濃度を測定するために使用されます）個人の高レベルのコンプライアンスの証拠を支払いました。

さらなる遺伝子検査により、男性は、トルバダを構成する2つの個別の薬剤に耐性のある「まれな」変異株のHIVを獲得したことが最終的に明らかになりました。

したがって、疑問が残ります。メディアの一部が報告しているように、このケースは「まれ」ですか？それとも、この事件は、実際、この大いに宣伝されているHIV予防戦略の鎧の潜在的な問題を明らかにしているのでしょうか。

PrEPの実際の有効性

今日のほとんどのHIV組織は、PrEPを毎日のTruvadaタブレットの形で正しく服用すると、HIVに感染するリスクを90％以上減らすことができるとアドバイスしています。また、ユーザー、特にリスクの高いユーザーには、次のように警告します。薬は単独で使用されるのではなく、全体的なHIV予防プログラムの一部として使用されます（コンドーム、セックスパートナーの数の制限などを含む）

しかし、メッセージが一般に公開されることは、ソーシャルメディアやニュースメディアが実際の証拠を誇張したり歪曲したりするなど、さまざまな方法で行われることがよくあります。今日、PrEPがHIVの予防に「99％効果的」であると聞いたり、コンドームを使用しないハイリスクのゲイ男性の間でPrEPが「100％効果的」であると宣言するためにセンセーショナルな研究を見たりすることは珍しくありません。

そして、リスクの高いゲイの男性を対象としたいくつかの研究では、治療に完全に固執している男性の間で感染が報告されていないことは事実ですが、これらの種類の結果は、多くの交絡因子が有効性を大幅に低下させる可能性がある現実の状況に必ずしも変換されません個人レベルでのPrEPの。

カナダの事件をより明確な光に照らしているのは、これらの交絡因子の多くです。

有効性に影響を与える要因

彼らの研究では、MLMCの研究者は、カナダ人男性が、自身の抗レトロウイルス療法が失敗していたHIV陽性のパートナーに感染していることを示唆しました。遺伝的耐性試験の後、パートナーのウイルスはテノホビルとエムトリシタビン（トルバダの成分薬）の両方に耐性があることが示され、PrEPの保護効果を効果的に打ち消しました。

一部の専門家は、このタイプの多剤耐性はまれであり、有病率は1％未満であると主張していますが、他の研究ではわずかに異なる状況が描かれています。たとえば、TenoRes Study Groupの2016年のレポートによると、テノホビル耐性は現在、治療に失敗した患者の20％（ヨーロッパ）から57％（アフリカ）のどこかにあることがわかっています。

このような場合、エムトリシタビン成分が生存し続けたとしても、感染を防ぐその能力は、せいぜい、低いか無視できる程度にとどまります。これだけでも、テノホビル耐性率が高い地域社会が直面している課題を浮き彫りにしながら、カナダの症例の感染状態が必然的に「まれ」であったかどうかが疑問視されています。

一方、他の交絡因子は、PrEPの有効性を損なう可能性があります。それらの中でチーフ：

• 血流中のトルバダの適切なレベルを達成および維持することの失敗。一貫性のない投与がこれらの失敗の原因であることが最も多いですが、PrEPを開始する患者は、薬が効果的であると見なされる前に、肛門被覆のために7日間、膣被覆のために21日間治療を受ける必要があることも知られています。治療薬のレベルが達成されると、少なくとも同性愛者の男性集団では、時折の服用漏れはそれほど問題になりません。
• ゲイの男性と異性愛者の女性におけるPrEPの有効性の格差。現在、PrEPは女性にはそれほど効果的ではない可能性があり、HIVのリスクを最大92％減らすには、100％の遵守が必要であることを示唆する証拠もあります。

全体として、事実は2つのことを示唆しています。一部の集団におけるPrEPの有効性は他の集団よりもはるかに低いこと、およびコンドームやその他の予防的介入の必要性は相変わらず関連性があることです。

PrEPと複数のセックスパートナー

そうは言っても、PrEPの有効性は、感染に関連する従来の危険因子の多くによって本質的に低下しているようには見えません。たとえば、一貫性のないコンドームの使用や複数のセックスパートナーは、HIVの可能性を高めることが知られていますが、リスクの高い個人におけるPrEPの有効性を必ずしも軽減するわけではありません。

実際、リスクが最も高いと見られるゲイの男性の中で、PrEPの使用は、PrEPを使用しないカウンターパートよりも推定86％の保護効果と関連しています。一貫して服用している人、コンドームを定期的に使用している人、性的パートナーの数を制限している人（特に状態や治療状態が不明な人）。

PrEPは、コンドームなどの他の形式の保護の利点を何らかの形で打ち消す「魔法の弾丸」とはまだ見なすことができません。

2017年2月、3人目の男性がPrEPの使用中に陽性を示しました。しかし、この場合、研究者は、彼が持っていたセックスパートナーの数が「著しく多い」ために、感染が主に起こったと信じています。

50歳のオランダ人男性は、ヨーロッパのPrEP研究に参加し、12週間の試験中に90を超えるセックスパートナーと100を超えるコンドームなしのアナルセックスを報告しました。彼がPrEPにいる間、男性は2回直腸淋病と診断され、1回は直腸クラミジアと診断されました。

事件の極端な性質により、これは1回限りの事件であると信じる人もいましたが、確信が持てない人もいます。男性のウイルスをテストしたところ、HIV耐性変異はまったくなく、このウイルスはいわゆる「野生型」と見なされています。

これが意味することは、彼の遵守の記録を考えると、他の要因が感染を促進しない限り、薬はまだ保護を提供するはずだったということです。もしそうなら、これらのまだ特定されていない要因は他の人を危険にさらす可能性があります。研究者がより多くを知るまで、保護の追加の層を提供するためだけであれば、より安全な性行為を順守する必要があります。