血管形成術とステントは生存率を改善しますか？

冠状動脈疾患（CAD）と診断された場合は、経皮的冠動脈インターベンション（PCI）と呼ばれる手順のオプションが表示される場合があります。 PCIは、次の2つの異なる手法で構成されています。

血管形成術：チューブを動脈に通し、膨らませて血管を広げ、血流を増加させます
ステント留置：血管を開いたままにし、閉塞が再形成するのを防ぐ小さなメッシュチューブの挿入

手順は比較的簡単で一般的に実行されますが、制限があり、すべての人に適しているとは限りません。

SHUBHANGI GANESHRAO KENE /ゲッティイメージズ

適応症

経皮的冠動脈インターベンションは、CAD患者の冠状動脈の狭窄（狭窄）を治療するために使用される非外科的処置です。それは、使用のための異なる適応症だけでなく、異なる目的と結果を持っています。

PCIは、特に心電図（ECG）に心臓損傷の証拠がある場合、急性心筋梗塞（心臓発作）を治療するために緊急時に使用できます。最も一般的な形態は、ST上昇型心筋梗塞（STEMI）であり、血流の閉塞が突然で深刻です。この場合、この手順はプライマリPCIと呼ばれます。

PCIは、追加のより深刻なイベントのリスクがある場合、非ST上昇型心筋梗塞（NSTEMI）や不安定狭心症などのそれほど重症ではない場合にも使用できます。

PCIは、症状（胸痛、胸部圧迫）の制御が難しい場合、安定狭心症の人に選択的に使用されることがあります。そのような場合、PCIは一時的な救済を提供するかもしれませんが、根本的な状態を治すことはありません。

制限事項

経皮的冠動脈インターベンションは、特定の心臓イベントの治療には適切であり、他のイベントにはあまり適切ではありません。最適な医学的治療（OMT）と比較して、動脈狭窄の「すべてを治す」または本質的に「より良い」治療の選択肢とは見なされません。

実際、多くの研究は、利尿薬、ベータ遮断薬、カルシウムチャネル遮断薬、硝酸塩、および血圧とコレステロールの積極的な制御からなるOMTが、特定の形態のCADの治療においてPCIと同じくらい効果的である可能性があることを示しています。

これは、COURAGE（血行再建術と積極的な薬物評価を利用した臨床転帰）試験と呼ばれる画期的な研究によって部分的に証明されました。で公開ニューイングランドジャーナルオブメディシン2007年のCOURAGE試験では、OMTまたはPCIとOMTの組み合わせのいずれかが提供された安定したCADの成人2,287人が参加しました。

5年間の研究の終わりに、研究者たちは、OMTを持っていた人々は、PCI / OMTを提供した人々よりも心臓発作や死亡のリスクが高くないことを発見しました。さらに、PCIはOMTよりも狭心症の症状を緩和するのに優れていませんでした。

調査結果の解釈

2011年に実施された追跡調査により、結果がさらに確認されました。研究者は、安定した冠状動脈疾患を持つ人々に使用された場合、手順自体がしばしば3つの方法でそれ自体の利点を損なうことを発見しました：

PCIは動脈壁を傷つけ、二次閉塞のリスクを高める傾向があります。実際、PCIグループの21％は6か月以内に別のステントを必要とし、治療された血管の60％は再ステント留置を必要としました。
PCIは、治療を受けていない場合と比較して、CADが安定している人の術後出血、心臓発作、脳卒中のリスクが高くなります。
PCIを受けた人は、赤身の肉や不健康な脂肪を過剰に食べるなど、そもそもCADに貢献したと思われる食生活に戻る傾向があります。

研究はまた、CAD患者の45％未満が選択的PCIの前にストレステストを受けることを示しており、他の修正可能な危険因子（食事療法や運動など）が対処されていないことを示唆しています。

利点

勇気の研究は、PCIの制限を説明するだけでなく、PCIがどこにあるかを定義する上で重要でした。です適切、すなわち急性冠症候群（ACS）の治療に。 ACSは、心臓への血流が部分的または完全に遮断されるCADの3つの形式を説明するために使用される用語です。

STEMI：閉塞がひどく、損傷を引き起こしやすい
NSTEMI：閉塞が部分的または一時的である場合
不安定狭心症：冠状動脈の部分的な閉塞が胸痛やその他の症状を引き起こす場合

PCIは、これらの各条件で適切に使用されます。

STEMI

STEMIの患者さんでは、PCIはOMTと比較して死亡や病気のリスクを大幅に軽減します。 PCIは、症状が最初に現れてから12〜72時間以内に実行すると、心筋の損傷の程度と重症度を軽減することもできます。

フランスの2015年の研究では、STEMIイベントから24時間以内に実行されたPCIは、治療を受けていない人のわずか59％に対して、5年生存率は85％に相当すると結論付けています。

NSTEMIと不安定狭心症

PCIは、24時間以内に実施すれば、この手順で早期生存率を改善できるNSTEMIの人々にもメリットがあります。 NSTEMIの成人6,746人を対象とした2018年の研究によると、初期のPCIは、治療の遅延と比較して、最初の28日間の死亡リスクを58％も減少させました。長期的な生活の質の測定も改善されました。

PCIは不安定狭心症の人々に同様の利益をもたらす可能性がありますが、治療が必要な時期についてはかなりの議論が残っています。 NSTEMIに関してさえ、治療が示されるか、または回避される明確な線はありません。

に発表された研究の2016年のレビューシステマティックレビューのコクランデータベースNSTEMIの患者さんにPCIを使用すると、今後3〜5年間で心臓発作のリスクが低下するだけでなく、手術中または手術直後の心臓発作のリスクも2倍になると結論付けました。

リスクが利益を上回る可能性がある境界的なケースでは、慎重に検討する必要があります。これは、冠状動脈バイパス移植術（CABG）が有効性と長期生存の両方でPCIよりも優れていると考えられている多血管閉塞に特に当てはまります。