健康保険：リーズナブルで慣習的な料金

リサボドバー/ゲッティイメージズ

合理的で慣習的な料金は、特定の健康保険会社（または自己保険の健康プラン）が特定の健康関連サービスまたは医療処置の通常または許容可能な支払い範囲であると判断する金額です。合理的で慣習的な料金は、保険会社ごとに、また場所ごとに異なります。

保険会社は、特定の地域のすべての医療提供者が特定のサービスに対して請求している平均料金を調べ、その金額に基づいて合理的かつ慣習的な料金を計算します。一般に、保険会社は、医療提供者が請求する金額に関係なく、特定のサービスに対して合理的で慣習的な料金を超える料金を支払うことはありません。

マネージドケアプラン：ネットワーク外のケアには、合理的で慣習的な料金が適用されます

最近のほとんどすべての健康保険は、マネージドケアプラン（HMO、PPO、EPO、またはPOSプラン）です。マネージドケアプランでは、患者がヘルスプランのプロバイダーネットワーク内にとどまっている限り、どのくらいの金額が合理的で慣習的であると考えられるかについて心配する必要はありません。代わりに、保険会社はプロバイダーと料金を交渉します。この交渉された料金は、同じ地理的領域内で同じ保険会社であっても、プロバイダーごとに異なることを除いて、合理的で慣習的な料金に似ています。これは、保険会社がプロバイダーに送信すると予想される取引量やプロバイダーの成功した結果の実績など、交渉レートの設定に関係する他の要因があるためです。

マネージドケアプランの患者がネットワーク内の医療提供者から治療を受ける場合、患者が支払わなければならない金額は交渉された料金に基づいており、控除額、自己負担額、共同保険、または自己負担額によって制限されます。最大ポケット。

しかし、患者の計画がネットワーク外のケア（通常はPOS計画とPPOのみ）を対象としている場合、患者がネットワークの外に出たときに合理的で慣習的な料金が発生します。これは、ネットワーク外のプロバイダーが保険会社と契約を結んでいないため、交渉された料金がないためです。

いくつかの例は、これがどのように機能するかを示すのに役立ちます

Dineshには、5,000ドルの控除額、7,000ドルの自己負担額（2021年のHDHPの最高許容額）、およびPPOネットワークを備えた高控除の健康保険（HDHP）があります。彼の健康保険は、控除の前に予防医療の費用を支払うだけです。彼は、Dineshが受けたケアに対して300ドルを請求するネットワーク内の医師のところに行きます。しかし、Dineshの健康保険会社と彼の医師は、そのサービスに対してすでに220ドルの交渉価格を設定しています。したがって、医師は残りの80ドルを償却し、Dineshは220ドルを支払う必要があります。これは、彼の控除額にカウントされます。

ここで、Dineshが今年後半に大きな請求を行い、彼の完全な控除額を満たしているとしましょう。この時点で、彼の健康保険は、ネットワーク内の費用の80％とネットワーク外の費用の60％を支払い始めます（ネットワーク内の自己負担費用のみが、追加の2,000ドルにカウントされることに注意してください。彼は、自己負担額の上限である7,000ドルに達するために支払う必要があります。このプランでは、ネットワーク外で発生した料金について、自己負担額の上限が高くなるか、まったく上限がない可能性があります。

それから彼は彼の健康保険のネットワークにない医者に会うことにしました。彼の保険会社は60％を支払いますが、それはネットワーク外の医師が請求する金額の60％を支払うという意味ではありません。代わりに、彼らは合理的で慣習的な金額の60％を支払います。

したがって、医師が500ドルを請求したが、Dineshの保険会社が、合理的で慣習的な金額が350ドルであると判断した場合、彼の健康保険は、350ドルの60％である210ドルを支払います。しかし、彼女はより低い価格に同意する契約に署名していないので、医者はまだ完全な500ドルを手に入れることを期待しています。したがって、Dineshの保険会社が210ドルを支払った後、医師はDineshに残りの290ドルを請求できます。ネットワークの交渉レートを超える料金を償却しなければならないネットワーク内の医師とは異なり、ネットワーク外のプロバイダーは、合理的かつ慣習的な金額を超える金額を償却する義務を負いません。

[一部の州では、緊急事態や患者がネットワーク内の病院に行った後、ネットワーク外のプロバイダーから治療を受けたときに発生する「サプライズ」バランス請求から消費者を保護するルールを実装していることに注意してください。ネットワーク内の施設。そして、新しい連邦法が2022年に施行され、地上の救急車の料金を除いて、全国的なサプライズバランスの請求が禁止されます。]

補償プラン：合理的で慣習的な料金が適用されますが、これらのプランを持っている人はほとんどいません

カイザーファミリー財団の2020年の雇用主が後援する健康保険の分析によると、対象となる従業員の1％のみが従来の補償制度を持っており、ほとんどすべての人が代わりに介護保険を管理しています（これは過去数十年で変更されました。補償保険は低下しました。医療保険会社がコストを削減し、患者の転帰を改善するためにマネージドケアに目を向けるにつれて、不利になります）。

ただし、従来の補償プランの動作は異なります。彼らはプロバイダーネットワークを持っていないので、交渉されたネットワーク価格もありません。登録者は選択した医師を診察することができ、患者が控除額を支払った後、補償プランは通常、費用の一定の割合を支払います。しかし、補償プランは、医療提供者が請求する金額のパーセンテージではなく、合理的で慣習的なコストのパーセンテージを支払います。これは、すべての医師が補償プランでネットワーク外にいるため、上記のネットワーク外シナリオと同様と考えることができます。

患者がケアプランを管理している場合のネットワーク外のプロバイダーと同様に、補償範囲のある患者は、保険会社が支払う金額を超える医師の費用に対して責任があります。医療提供者は、合理的かつ慣習的な料金を全額支払う義務を負わず、補償プランが一部を支払った後に残ったものについて患者に請求書を送ることができます。この状況では、患者は医療提供者と直接交渉することができます。たとえば、患者が現金を支払う場合、合計請求額を減らす人もいれば、支払いプレイを設定することに同意する人もいます。

歯科治療

補償プランは、健康保険よりも歯科保険の方が一般的ですが、現在、ほとんどの歯科保険会社はマネージドケアネットワークを使用しており、補償プランは全体のごく一部を占めています。

PPOまたはPOS健康保険の補償健康保険またはネットワーク外ケアと同様に、歯科補償の補償範囲は、合理的かつ慣習的な料金に基づいて機能します。プランには通常、控除の対象があり、特定の歯科サービスに対して合理的で慣習的な料金の一定の割合を支払います。残りの歯科医の費用は患者が負担します。

合理的で慣習的な料金が使用される場合、あなたはあなたの保険会社からの償還を求めなければならないかもしれません

あなたの健康保険が（ネットワーク交渉料金ではなく）合理的で慣習的な料金を使用している場合、それはあなたの健康保険とあなたが使用している医療提供者との間にネットワーク協定がないことを意味します。これは、プランのネットワークの外に出ているか、補償プランがあるためです。ネットワーク外のケアをまったくカバーしていない健康保険がある場合（一般的にHMOやEPOの場合）、外出する場合は全額を支払う必要があることに注意してください。 of-ネットワーク;あなたの保険会社は何も支払わないので、合理的で慣習的な料金は方程式の一部にはなりません（救急医療と上記のサプライズバランス請求シナリオを除いて、消費者を保護するために設計された州または連邦の規則の下でこれらの状況）。

医療提供者があなたの保険会社と契約を結んでいない場合、彼らはあなたの保険会社に請求書を送ることをいとわないかもしれません。代わりに、彼らはあなたが彼らに全額を支払うことを期待するかもしれません（これは彼らが請求するものであり、合理的で慣習的な料金ではないことに注意してください）そしてあなたの保険会社に払い戻しを求めます。

保険会社と契約を結んでいない医療提供者と医療を受けている場合は、請求の仕組みを事前に理解しておいてください。全額を支払い、保険会社に部分的な払い戻しを求める必要がある場合、医師はその一部を前払いし、残りの支払いを保険会社から受け取るまで待つ場合があります。しかし、繰り返しになりますが、これは、あなたとあなたの医療提供者が同じページにいるように、事前に整理したいものです。

としても知られている

合理的で慣習的な料金は、一般に、通常の料金、合理的な料金、および慣習的な料金とも呼ばれます。