あなたとあなたの家族に最適な健康保険を選択するには、HMO、PPO、EPO、およびPOS健康プランの違いを理解する必要があります。これらは、ほとんどの地域で利用できるさまざまな種類のマネージドケアプランの頭字語です。
LWA /ダンターディフ/ゲッティイメージズ概要概要
健康保険の種類の基本的な定義から始めます。
健康維持機構（HMO）
HMOは、プライマリケア提供者（PCP）の紹介を必要とし、緊急時を除いてネットワーク外で受けたケアの料金を支払いません。ただし、同様のメリットを提供するがネットワークの制限が少ないプランよりも月額保険料が低くなる傾向があります。
雇用主が提供するHMOは、同じ雇用主が提供するPPOオプションよりも、多くの場合、費用分担要件が低くなります（つまり、控除額、自己負担額、自己負担額の上限が低くなります）。利用可能なPPOと同じくらい高いポケットコスト。
優先プロバイダー組織（PPO）
PPOは、プロバイダーのネットワークを持っているため、その名前が付けられました。好む 使用しますが、ネットワーク外のケアには引き続き料金がかかります。他のほとんどのプランタイプよりも制限が少ないことを考えると、月額保険料が高くなる傾向があり、場合によってはより高い費用分担が必要になります。
PPOは、健康保険がプロバイダーネットワークのサイズを縮小し、コストを管理するためにEPOとHMOにますます切り替えるため、近年人気の一部を失っています。PPOは、依然として最も一般的なタイプの雇用主が後援する健康保険です。
しかし、一部の州では、PPOは個人保険市場で完全に姿を消しました（個人保険は、雇用主から取得するのではなく、州内の交換を通じてなど、自分で購入する種類です）。
独占プロバイダー組織（EPO）
EPOは、使用するプロバイダーのネットワークを持っているため、その名前が付けられました排他的に。そのリストにあるプロバイダーに固執する必要があります。そうしないと、EPOは支払いを行いません。ただし、EPOは通常、専門医を訪問するためにプライマリケア医から紹介を受けることはありません。EPOはPPOに似ていますが、ネットワーク外のケアの対象外であると考えてください。
ポイントオブサービス（POS）
POSプランはHMOに似ていますが、特定の状況下では、PPOの場合と同じようにネットワーク外でケアを受けることができるという点で制限が少なくなっています。HMOと同様に、多くのPOSプランではPCPの紹介が必要です。ネットワーク内にあるかネットワーク外にあるかはすべて気になります。
補償プラン
参考までに、非マネージドケアプランは補償プランと呼ばれます。これらはプロバイダーネットワークを持たない健康保険であり、対象となる医療サービスの料金の一部を単に払い戻すだけです。
補償プラン（従来のプランとも呼ばれます）は、過去数十年にわたって支持されなくなり、非常にまれです（2019年に雇用主が後援する健康保険に加入している米国の従業員の1％未満が補償プランを持っていました）。かなり一般的ですが、事実上すべての商業的な主要な医療計画はマネージドケアを利用しています。
医療固定補償プランは、アフォーダブルケア法に基づく給付を除いて考慮され、その規制の対象ではありません。固定補償プランに基づく補償範囲は、最低限必要な補償範囲とは見なされません。
別の頻繁に使用される頭字語であるHSAは、マネージドケアのタイプを指していないことに注意してください。 HSAはHealthSavings Accountの略で、HSA認定プランは、HMO、PPO、EPO、またはPOSプランの場合があります。 HSA認定プランは、IRSによって定められた特定のプラン設計要件を満たす必要がありますが、使用するマネージドケアの種類に関して制限はありません。
自分の状況に最適なタイプの健康保険を選択するには、健康保険が異なる6つの重要な方法と、それぞれがどのように影響するかを理解する必要があります。次に、HMO、PPO、EPO、およびPOSプランがそれぞれどのように機能するかを、これらの6つの比較ポイントの観点から学習する必要があります。
差別化のポイント
HMO、PPO、EPO、およびPOSプランの6つの基本的な違いは次のとおりです。
- かかりつけ医（PCP）が必要かどうか
- 専門家に相談したり、他のサービスを受けたりするために紹介が必要かどうか
- ヘルスケアサービスを事前承認する必要があるかどうか
- 健康保険がプロバイダーネットワークの外で受けたケアにお金を払うかどうか
- 健康保険に加入する際に支払う責任のある費用分担額
- 保険金を請求して事務処理をしなければならないかどうか
これらのカテゴリーの中には、HMO、PPOなどに適用される傾向のある一般的な傾向があります。これについては以下で詳しく説明します。しかし、厳格なルールはなく、さまざまな種類のマネージドケアプラン間の境界線がかなり曖昧になる可能性があります。
プランの比較
健康保険の規制は州ごとに異なり、計画が通常の計画設計に厳密に準拠しない場合があります。この表を一般的なガイドとして使用しますが、登録する前に、検討している各プランの特典と補償範囲の概要の詳細をお読みください。そうすれば、各プランがあなたに何を期待し、何を期待できるかを確実に知ることができます。
紹介が必要
ネットワーク外のクレームの場合のみ。
医師の要件
健康保険の種類によっては、かかりつけ医が必要です。これらの健康保険では、PCPの役割が非常に重要であるため、プランのリストからPCPをすばやく選択しないと、プランによってPCPが割り当てられます。 HMOおよびPOSプランには主治医が必要です。
これらの計画では、PCPが主治医であり、他のすべての医療サービスも調整します。たとえば、主治医は理学療法や在宅酸素などの必要なサービスを調整します。彼または彼女はまたあなたが専門家から受けるケアを調整します。
主治医は主治医を持っている必要はありません。ほとんどの場合、EPOもPCPを必要としませんが、一部は必要です（これは、コロラド州のCignaが提供するEPOの例で、特殊サービスのためにPCPとPCPからの紹介が必要です）。
主治医は、専門医に診てもらう必要があるか、特定の種類の医療サービスまたは検査を受ける必要があるかを決定するため、これらの計画では、主治医は専門医療サービスへのアクセスを制御するゲートキーパーとして機能します。
主治医の要件がないプランでは、専門サービスにアクセスするのはそれほど面倒ではないかもしれませんが、ケアを調整する責任はあなたにあります。 EPOおよびPPOプランは通常PCPを必要としませんが、上記のように例外があります。
紹介要件
一般に、主治医が必要な健康保険では、専門医に診てもらう前、または他の種類の緊急でない医療サービスを受ける前に、主治医からの紹介を受ける必要があります。
紹介を要求することは、あなたが本当にその専門家に会うか、その高価なサービスやテストを受ける必要があることを確認することによって、コストを抑える健康保険会社の方法です。
この要件の欠点には、専門医の診察が遅れることや、専門医に診てもらう必要があるかどうかについて主治医と意見が一致しない可能性があります。さらに、主治医の診察と専門医の診察に必要な自己負担により、患者は追加費用を負担する場合があります。
要件のメリットには、適切なタイプのスペシャリストと専門家によるケアの調整を確実に行うことが含まれます。多くの専門医がいる場合、主治医は各専門医があなたのために何をしているかを認識しており、専門分野固有の治療法が互いに矛盾しないようにします。
HMOおよびPOSプランには紹介要件があるのが一般的ですが、従来PCP紹介を必要としていた一部のマネージドケアプランは、メンバーが紹介なしでプランのネットワーク内のスペシャリストを見ることができる「オープンアクセス」モデルに切り替えました。
そして、上で見たように、一部のEPOプランでは、そのタイプのプランの標準ではありませんが、紹介が必要です。したがって、マネージドケアプランには一般性がありますが、自分のプランまたは検討中のプランの詳細を読むことに代わるものはありません。
事前承認
事前承認または事前承認の要件とは、健康保険会社が、特定の種類のヘルスケアサービスを受ける前に、そのサービスの許可を得る必要があることを意味します。事前承認を受けていない場合、健康保険はサービスの支払いを拒否する可能性があります。
健康保険は、受けているサービスが本当に必要かどうかを確認することで、コストを抑えます。主治医が必要な計画では、主治医が主に、受けているサービスが本当に必要かどうかを確認する責任があります。
PCPを必要としないプラン（ほとんどのEPOおよびPPOプランを含む）は、同じ目標を達成するためのメカニズムとして事前承認を使用します。健康プランは、医学的に必要なケアに対してのみ支払います。
どのタイプのサービスを事前承認する必要があるかについては計画が異なりますが、ほとんどの場合、緊急でない入院と手術を事前承認する必要があります。
多くの場合、磁気共鳴画像法（MRI）やコンピューター断層撮影（CT）スキャン、高価な処方薬、家庭用酸素や病院のベッドなどの医療機器などの事前承認も必要です。
疑わしい場合は、医療処置をスケジュールする前に保険会社に電話して、事前承認が必要かどうかを確認してください。
事前承認はすぐに行われることがあり、診療所を出る前に承認を得ることができます。多くの場合、数日かかります。場合によっては、数週間かかることがあります。
ネットワーク外ケア
HMO、PPO、EPO、およびPOSプランにはすべてプロバイダーネットワークがあります。このネットワークには、医師、病院、研究室、および健康保険と契約を結んでいるか、場合によっては健康保険に雇用されているその他のプロバイダーが含まれます。ネットワークに参加していないプロバイダーからの医療サービスを利用できるかどうかについては、計画が異なります。
ネットワーク外の医師に診てもらったり、ネットワーク外の検査室で血液検査を受けたりした場合、一部の健康保険は支払われません。ネットワーク外で受けたケアの全額を支払うのに行き詰まります。
これの例外は救急医療です。マネージドケアプランは、ヘルスプランがケアが本当に必要であり、緊急事態を構成することに同意する限り、ネットワーク外の緊急治療室で受けた緊急ケアをカバーします。
ネットワーク外の緊急プロバイダーは、彼らが請求する金額と保険会社が支払う金額の差額を請求する可能性があることに注意してください。これにより、かなりの金額がかかる可能性があります。
他の計画では、保険会社はネットワーク外のケアの費用を負担します。ただし、ネットワーク内で同じケアを受けた場合よりも高い控除額や費用の大きな割合を支払う必要があります。
プランの設計に関係なく、ネットワーク外のプロバイダーは、健康保険会社との契約に拘束されません。 POSまたはPPO保険が費用の一部を支払ったとしても、医療提供者は通常の料金と保険が支払う金額との差額を請求することができます。
もしそうなら、あなたはそれを支払う責任があります。これは残高請求と呼ばれます。州の半数以上が、緊急事態や、患者がネットワーク内の施設にいる間にネットワーク外のプロバイダーから無意識のうちに治療を受けている状況で、消費者をバランス請求から保護するための法律を制定しています。
しかし、あなたはあなたの州の規則とそれらがあなたの健康保険に適用されるかどうかを確実に理解したいと思うでしょう。
費用分担
費用分担には、あなた自身の医療費の一部を支払うことが含まれます。あなたはあなたの医療費をあなたの健康保険会社と共有します。控除額、自己負担額、および共同保険は、すべての種類の費用分担です。
健康保険は、必要な種類と費用分担の量が異なります。歴史的に、より制限的なネットワークルールを備えた健康保険は、より低い費用分担要件を持っていましたが、より寛容なネットワークルールを備えた健康保険は、より高い控除額、共同保険、または自己負担によって請求書の大部分を受け取ることをメンバーに要求しました。
しかし、これは時が経つにつれて変化しています。 80年代と90年代には、控除の対象とならないHMOがよく見られました。今日、1,000ドル以上の控除額を含むHMOプランが一般的です（個々の市場では、HMOが多くの分野で主要なプランになり、5,000ドル以上の控除額が提供されることがよくあります）。
費用の一部を支払うプランでは、ネットワーク外のプロバイダーを見ると、通常、ネットワーク内の医師を見る場合よりも、自己負担額がかなり高くなります（通常は2倍）。したがって、たとえば、プランに1,000ドルの控除額がある場合、ネットワーク外のケアのために2,000ドルの控除額がある可能性があります。
自己負担費用（共同保険を含む）で支払う必要のある金額の上限は、プランのネットワークの外に出るとかなり高くなる可能性があります。一部のPPOおよびPOSプランは、メンバーがネットワーク外のケアを求めるときに、自己負担費用の無制限の上限に切り替わったことを認識することも重要です。
これは、プランの自己負担費用の上限（ACAで要求される）がプランのプロバイダーネットワーク内でのみ適用されることに気付いていない消費者にとっては、非常に高額になる可能性があります。
クレームの提出
ネットワーク外でケアを受けた場合は、通常、保険会社に請求書類を提出する責任があります。ネットワーク内にとどまる場合、医師、病院、研究室、またはその他のプロバイダーは通常、必要な請求を行います。
ネットワーク外ケアをカバーしていないプランでは、緊急事態でない限り、通常、ネットワーク外ケアの請求を行う理由はありません。これは、保険会社があなたに払い戻しを行わないためです。コスト。
ただし、確定申告で医療費を差し引くことができる場合があるため、支払った金額を追跡することは依然として重要です。詳細については、税務専門家または会計士にご相談ください。
または、HSAをお持ちの場合は、納税申告書で医療費を控除しないことを前提として、HSAからの税引き前の資金を（サービス時または将来いつでも）自分に払い戻すことができます（両方を行わないでください。それはダブルディッピングになります）。
あなたの医者がどのように支払われるか
医師がどのように支払いを受けるかを理解することで、必要以上のサービスが推奨されている状況や、提供されている以上のケアを求める必要がある状況を警告できます。
HMOでは、医師は通常、HMOの従業員であるか、次のような方法で支払いを受けます。キャピテーション。キャピテーションとは、医師が世話をする義務のあるHMOメンバーごとに、毎月一定の金額が与えられることを意味します。医師は、そのメンバーがその月にサービスを必要としているかどうかに関係なく、各メンバーに対して同じ金額を受け取ります。
キャピテーション付きの支払いシステムは、必要のない注文テストや治療を思いとどまらせますが、キャピテーションの問題は、注文するインセンティブがあまりないことです。必要どちらか。実際、最も有益な診療は多くの患者を抱えていますが、どの患者にもサービスを提供していません。
最終的に、HMOで必要なケアを提供するインセンティブは、優れた患者ケアを提供したいという正直な願望、HMOメンバーの健康を維持することによる長期コストの削減、公共の質と顧客満足度のランキング、および医療過誤訴訟の脅威です。
EPOおよびPPOでは、医師は通常、サービスを提供するたびに支払いを受けます。彼らが一日に見る患者が多ければ多いほど、彼らはより多くのお金を稼ぎます。
さらに、各訪問中に医師がより多くのことを行うか、または訪問がより複雑な医学的意思決定を必要とするほど、医師はその訪問に対してより多くの報酬を受け取ります。このタイプの支払いの取り決めは、サービス料金として知られています。
サービス料支払いの取り決めの欠点は、医師が必要以上のケアを提供するための金銭的インセンティブを提供することです。あなたが必要とするフォローアップ訪問が多ければ多いほど、医者はより多くのお金を稼ぎます。
また、医師は複雑な診察に対してより多くの報酬を支払われるため、患者が多くの血液検査、X線、および慢性的な問題の長いリストを持っているのは当然のことです。
人々は必要以上にケアを受ける可能性があるため、サービス料の支払いの取り決めは、医療費の高騰と健康保険料の上昇につながる可能性があります。
メディケアとメディケイド
米国の人口の約34％が、メディケイドまたはメディケアのいずれかに加入しています。これらは政府が運営する健康保険です。伝統的に、政府（メディケアの場合は連邦政府、メディケイドの場合は連邦および州）は、登録者がケアを受けたときに医療提供者に直接支払いをしていました。
しかし、ここ数十年で、メディケイドとメディケアではマネージドケアへの切り替えがありました。すべてのメディケイド受給者の3分の2以上が、契約したマネージドケア組織からほとんどまたはすべてのケアを受けています（州は1つ以上の健康保険と契約しています。したがって、登録者は、州のメディケイドプログラムからのIDカード）。
そして2020年半ばの時点で、メディケア受給者の約40％がマネージドケアプランに参加していました（ほぼ完全にメディケアアドバンテージですが、一部のメディケアコストプランもあります）。
どちらがベストですか？
それは、制限にどれだけ慣れているか、そしていくら払っても構わないと思っているかによって異なります。たとえば、ネットワーク外のケアにお金を払わない、または専門医に診てもらう前に医師からの紹介を要求するなど、健康保険が選択の自由を制限すればするほど、一般的に保険料が安くなります。コストシェアリングで。
プランで許可されている選択の自由が多ければ多いほど、その自由に対して支払う可能性が高くなります。あなたの仕事はあなたが最も快適なバランスを見つけることです。
コストを低く抑えたい場合で、ネットワーク内にとどまる必要があり、専門医に診てもらうために主治医から許可を得る必要があるという制限を気にしない場合は、おそらくHMOが適しています。
コストを低く抑えたいが、スペシャリストの紹介を取得する必要がある場合は、EPOを検討してください（一部のEPOにはPCPと紹介が必要であることに注意してください。検討している計画の詳細を常に確認してください） 。
月額保険料と費用分担の両方でより多く支払うことを気にしない場合、PPOは、ネットワーク外に出て、紹介なしで専門家に会う柔軟性の両方を提供します。ただし、PPOには、高価なサービスについて保険会社から事前承認を取得する必要があるという追加の作業が伴い、最も高価なオプションになる傾向があります。
個々の市場計画がますますHMOまたはEPOモデルに切り替わっているため、（雇用主から取得するのではなく）独自の補償範囲を購入する場合は、PPOオプションがない可能性があります。
また、雇用主から補償を受ける場合、プランオプションの範囲は通常、雇用主の規模によって異なります。大規模な雇用者はより多くのプランオプションを提供する傾向がありますが、小規模な雇用者は従業員が受け入れるか拒否するために利用できる単一のプランを持っているだけかもしれません。
ベリーウェルからの一言
事実上すべての現代の健康保険プランはマネージドケアプランですが、プロバイダーネットワークのサイズとプランがメンバーの利用に必要な要件に関してはかなりのばらつきがあります。
完璧な健康保険の種類はありません。それぞれが、利益と制限の間、および多くの支出と少ない支出の間のちょうど異なるバランスポイントです。 PPO、EPO、HMO、およびPOSの違いを理解することは、あなたとあなたの家族に最適な健康保険プランを選択する方法を決定するための最初のステップです。
