健康保険会社の医薬品処方集とティア価格とは何ですか？

薬の処方集は、あなたの健康保険で好まれる処方薬のリストです。処方箋に民間保険または政府の補償がある場合は、支払人の薬の処方集に慣れることで、時間とお金を節約できます。処方集は処方薬で構成されており、通常、ジェネリック医薬品やブランド医薬品も含まれています。

支払人が民間保険会社、メディケア、トライケア、メディケイド、またはその他のプログラムであるかどうかにかかわらず、彼らは支払う薬のリストを維持し、あなたが使用することを好む処方に基づいてそれらをランク付けします。

フォーミュラリーティア

処方集は通常、多くの薬をリストし、それらをティアと呼ばれるグループにランク付けします。ティア1の薬は通常、事前承認を必要とせず、自己負担があったとしてもほとんど費用がかかりません。より高いティアはあなたの保険からの承認を必要とするかもしれなくて、あなたに高い自己負担を要するかもしれません。

• Tier1またはTierI：Tier 1の薬は通常、最も低コストの薬であるジェネリック薬に限定されています。低価格のブランド薬もこの層に分類されることがあります。 Tier Iの薬は通常、保険によって自動的に承認され、プランが提供する最低の自己負担額がかかります。
• Tier2またはTierII：Tier IIは通常、ブランド薬またはより高価なジェネリック医薬品で構成されています。あなたの支払人はそれが好むブランド薬のリストを持っているでしょう、そしてそれは通常コスト的に低価格です。 Tier IIの薬は、保険会社からの事前承認が必要な場合があります。
• Tier 3：またはTier III：より高価なブランド薬はより高価であり、好ましくないと見なされます。 Tier IIIの薬は通常、事前承認が必要です。医師は、安価な選択肢ではなく、この特定の薬を服用する必要がある理由を健康保険会社に説明します。これらの薬は、下位層よりも高い自己負担がかかります。
• Tier4またはTierIV、特殊医薬品とも呼ばれます。これらは通常、新しく承認された医薬品であり、支払者が費用のために思いとどまらせたいものです。 Tier IVは新しい指定であり、2009年に最初に使用されました。これらの薬は、ほとんどの場合、事前承認と、より安価な選択肢がないという医師からの証拠が必要です。あなたの保険会社はあなたに特定のドルの自己負担を割り当てるかもしれません、あるいは彼らはあなたに10から60パーセントの範囲の費用のパーセンテージを支払うことをあなたに要求するかもしれません。たとえば、月額1,400ドルの非常に高価な化学療法薬は、月額600ドルかかる場合があります。各保険会社は、Tier4に関してはあなたのレートに関して独自の方針を持っています。

薬がティアにリストされている理由

薬のティアリストは、実際のコスト、支払人の交渉コスト、およびより安価なオプションがあるかどうかという3つの要素の関数です。薬の費用が高ければ高いほど、ティアは高くなります。ただし、ティアも薬のクラスに基づいています。

ドラッグクラス

ドラッグクラスは、すべて同じ状態を治療する薬のグループを表します。各薬剤クラスの異なる薬剤は、コストに基づいて異なる層にリストされています。たとえば、GERD（胃食道逆流症）の人を助ける薬のクラスは、プロトンポンプ阻害剤、またはPPIと呼ばれます。最も安価なPPIはオメプラゾールと呼ばれるジェネリック医薬品であり、通常はTier Iに記載されています。Prevacidなどの中価格のブランドPPIの一部は、通常TierIIに記載されています。 AciphexやNexiumなどの最も高価なPPIは、TierIIIに記載されています。

支払人の交渉費用

支払者は、AciphexやNexiumなどのより高価な薬の製造業者または販売業者と非常に低い価格で価格を交渉する場合があります。彼らがそれを成功させるならば、その薬は「好ましいブランド」になることができます、それは通常それがTierII薬になることを意味します。彼らがそれを十分に低く交渉することができない場合、それはTier IIIに置かれ、通常、患者にもより高い自己負担がかかります。

ジェネリックvs.ブランド

調査研究では、ジェネリック医薬品とブランド医薬品を、それらがどれだけうまく機能し、どれだけ許容されるかという観点から比較することがよくあります。このデータは、ジェネリック医薬品も同様に機能する場合に、高額な医薬品を上位層に配置することをサポートするために保険会社によってよく使用されます。同様に、医師は、ジェネリック医薬品がブランドと同様に機能しない可能性があることを懸念している場合に、事前承認リクエストの証拠として使用することがよくあります。

あなたの健康保険会社の処方集を見つける

ヘルスケアの支払者は誰でも、処方集を手に入れて使用することを望んでいるため、処方集を利用できるようにします。通常、自己負担額が低いことは、支払者のコストが低いことを意味します。完全な処方集は、多くの場合、支払人のWebサイトで入手できます。または、カスタマーサービス番号に電話して、郵送するように依頼することもできます。

各支払者のティアの割り当ては製薬会社との交渉コストに依存するため、さまざまな健康保険の支払者は同じティアに同じ薬をリストしません。支払人Aが特定のブランド薬について支払人Bが交渉するよりも低い価格を交渉できる場合、支払人AはそのブランドをTier IIにリストし、支払人BはそれをTierIIIにリストすることができます。

支払者が処方集を変更したり、薬をある層から別の層に移動したりすることは珍しいことではありません。毎日または定期的に薬を服用している場合は、シフトが発生したときに通知されることがあります。カバープランを変更する機会がある場合は、毎年、オープン登録時に再確認して、薬が支払人の処方集での位置を変えたかどうかを確認する必要があります。

ベリーウェルからの一言

薬のクラスとティアの価格設定について基本的な知識がある場合は、医師と協力して、最も費用のかからない薬を選択することができます。処方箋クラスを確認し、支払人の処方集での薬の位置を見つけて、必要な薬を最小限の自己負担で手に入れていることを確認します。