重度の肺炎と急性呼吸窮迫症候群（ARDS）は、重度のCOVID-19の最も顕著な特徴ですが、新しいコロナウイルスは他の多くの臓器系や身体機能にも影響を与える可能性があります。医師は、多くの場合、COVID-19の非呼吸器症状は、この感染症に起因する血液凝固障害に関連している可能性があることを認識しています。
血栓とは何ですか？
血栓とは、凝固または凝固した血液のことです。かさぶたを形成して皮膚の傷を癒すなど、状況によっては凝固が重要ですが、動脈や静脈内で発生する血栓は、心臓などの重要な臓器への血流を遮断すると危険であり、生命を脅かす可能性さえあります。 、肺、および脳。
COVID-19による凝固障害は、現在、最も困難で危険な症状の1つとして認識されています。医師や研究者は、COVID-19で見られる凝固の問題の原因、およびそれらを早期に検出する方法、それらを防ぐ方法、およびそれらを治療する方法をまだ決定しています。
COVID-19で凝固の問題を引き起こす原因は何ですか？
血液凝固異常は、入院している重度のCOVID-19の人々によく見られます。ほとんどの場合、これらの凝固障害は、血液凝固を形成する傾向の増加を意味します。ごくまれに、出血が発生する可能性があります。
COVID-19に関連する凝固障害の原因はまだいくぶん推測的ですが、少なくとも3つの考えられる原因が特定されています。
- COVID-19に重症の人は、全身に炎症を起こす可能性があります。この炎症は、特に血管の内皮層に影響を与えるようです。内皮の内層への炎症性損傷は、血栓形成の強力なトリガーであることが知られています。
- 重症の入院患者は通常動けなくなり、動けなくなると（COVID-19によるものであれ、その他の原因によるものであれ）、静脈うっ血、または脚の静脈に血液が溜まります。この静脈うっ血は、凝固の結果である深部静脈血栓症（DVT）を引き起こす重要な要因です。
- COVID-19が「凝固亢進状態」を引き起こす可能性があるという証拠があります。これは、循環凝固因子（活性化されると血餅形成を引き起こす血液タンパク質）の上昇を特徴とする状態です。凝固因子の血中濃度が高いと、血栓が過剰に形成される可能性があります。
多くの研究者は、COVID-19で見られる凝固の問題が、播種性血管内凝固症候群（DIC）として知られる血液凝固障害に非常に似ていることに気づきました。 DICは、過度の血液凝固、過度の出血、またはその両方を特徴とする生命を脅かす状態です。癌、炎症性疾患、感染症、重度の組織損傷、肝臓病、および他のいくつかの状態の人々に見られます。 DICでは、循環凝固因子のいくつかが異常に活性化され、全身の血管に過剰な血餅が形成されます。時々、この広範囲にわたる凝固は循環凝固因子を消費することになり、それは最終的に異常な出血につながります。
COVID-19に関連する凝固の問題を抱える少なくとも一部の患者では、DICとの臨床的類似性が顕著です。しかし、現時点では、COVID-19で見られる凝固障害が実際にDICの一種であるのか、それとも独特の障害であるのかは明らかではありません。それにもかかわらず、DICの経験は、COVID-19の人々の世話をしている医師に、彼らが見る可能性のある凝固の問題を概念化するための有用な方法と、治療へのアプローチ方法に関するヒントを与えています。
凝固の問題に関連する症候群
ほとんどの場合、COVID-19に関連する凝固の問題は、入院を必要とするほど病気の人にのみ見られます。凝固の問題が発生すると、治療が非常に困難になる可能性があり、深刻な結果をもたらす可能性のあるいくつかの臨床症候群を引き起こす可能性があります。これらには以下が含まれます：
深部静脈血栓症（DVT）
静脈（通常は下肢静脈）での血栓の形成は、重大な問題になる可能性があります。 DVT自体が大きな不快感（多くの場合、痛みや皮膚の変色を伴う脚の腫れ）を引き起こすだけでなく、血栓が壊れて肺に移動し、肺塞栓症などのさらに深刻な問題を引き起こす可能性があります。
病院のベッドに閉じ込められた病気の人は、DVTのリスクが高くなります。しかし、COVID-19で入院した人々は、この状態のリスクが特に高いようです。ある研究では、COVID-19で集中治療室に入院した患者の25％がDVTを持っていることがわかりました。
肺塞栓症（PE）
肺塞栓症は、血栓が壊れて肺に移動し、そこで肺動脈に留まり、肺への正常な血流を妨害します。重度の呼吸困難、胸痛、喀血（血の咳）を引き起こす可能性があり、血栓が十分に大きい場合は、心血管虚脱を引き起こす可能性があります。
COVID-19の重症患者はすでに重度の肺の問題を抱えている可能性が非常に高いため、かなりのサイズのPEは生存を脅かす可能性があります。
さまざまな研究によると、COVID-19の集中治療室に入院した患者の20％から40％が入院中にPEに感染している可能性があります。これは、同様にARDSに罹患している非COVID-19患者に見られるよりも実質的に高いPEの発生率です。
微小血管凝固
広範囲にわたる微小血管血栓症は、小血管の凝固を指します。これは、COVID-19の重症患者に見られる重度の肺疾患の1つの原因（そしておそらく主な原因）と見なされており、多臓器不全につながる可能性があります。
肺の微小血管凝固は、より「典型的な」形態のARDSとは異なる症状を引き起こす可能性があります。たとえば、医師は、典型的なARDSの人と比較して、COVID-19の人は、血中酸素濃度が非常に低く、主観的に息切れが少なく、肺を満たすために必要な人工呼吸器の圧力を低くする必要があることに気づきました。これらの違いは、肺の微小血管凝固によって説明できる可能性があります。
大きな動脈閉塞
COVID-19に関連する大動脈の突然の閉塞または遮断を説明する報告は比較的少ない。 2020年4月下旬まで、この状態は実際の臨床的懸念事項ではありませんでした。
しかし、4月28日にはニューイングランドジャーナルオブメディシン大きな脳動脈の突然の閉塞のために大きな脳卒中を患った重度のCOVID-19関連呼吸窮迫の5人の患者を説明するレポートを発表しました。全員が50歳未満で以前は健康でした。
同じ頃、ブロードウェイの俳優ニック・コーデロ（41歳）は、脚の血管閉塞を発症し、その後切断を必要としました。
これらの不穏な報告は、COVID-19に関連する血液凝固が、若くて以前は健康だった人々でさえ、突然の、そして壊滅的な、大きな動脈の閉塞を引き起こす可能性があることを医師に警告しました。現時点では、この潜在的に壊滅的な凝固イベントは、まれな、または少なくともまれな問題であるように思われます。
ベリーウェル/アレックスドスディアス皮膚病変
多くのウイルス感染症と同様に、COVID-19はいくつかの皮膚の発疹に関連しています。 COVID-19の場合、少なくとも3種類の皮膚病変が微小血管閉塞に関連している可能性があります。
- 網状皮斑：紫がかった、網状の、円形の皮膚の変色。多くの場合、網状皮斑は、皮膚組織に血液を供給する細動脈の閉塞によって引き起こされます。
- 点状出血：赤または紫の点状の皮膚病変。 COVID-19患者の点状出血の顕微鏡検査は、それらが小さな血管の閉塞によるものであることを示唆しています。
- 「COVIDつま先」：1つまたは複数の人のつま先が腫れ、赤くなり、多くの場合、それほど痛みはありません。外観は、pernioまたはfrostnip（凍傷のより穏やかな形態）に似ています。 COVIDのつま先は、COVID-19に特に病気ではない人に最も多く見られ、1〜2週間で自然に解決するようです。
出血
COVID-19の出血の問題を強調している報告はほとんどなく、報告されている出血の問題（主に頭蓋内出血）は一般に抗凝固療法に関連しています。したがって、COVID-19で見られる出血エピソードが、病気に関連している可能性が高いのか、治療に関連している可能性が高いのかはまだ判断できません。
診断
COVID-19で入院している人は血液凝固障害が非常に多いため、最初に入院したすべての患者に以下のようなスクリーニング血液検査が推奨され、通常は毎日繰り返されます。現時点では、凝固障害のリスクが非常に低いと思われるため、入院するのに十分な病気ではないCOVID-19の人々にはそのような検査は推奨されません。
テストには以下が含まれます：
- 全血球計算（血小板を含む）
- フィブリノーゲンの血中濃度（フィブリノーゲンは凝固タンパク質です）
- PTおよびPTTテスト（血液が凝固するのにかかる時間を測定するテスト）
- D-ダイマーテスト（血栓が血管系内で活発に形成されているかどうかを評価するテスト）。
COVID-19で入院した人々は、血小板レベルが低いか上昇し、PTまたはPTTがわずかに延長し、フィブリノーゲンレベルが上昇し、D-ダイマーレベルが上昇することがよくあります。これらの異常のいずれかが認められた場合、凝固障害が存在する可能性があります。
医師がDVTを疑う場合、通常、診断を確認するために圧迫超音波検査を行います。 PEが疑われる場合は、可能であれば肺血管造影でCTスキャンを実行します。大動脈閉塞を確認するには、一般的に動脈造影が必要です。
微小血管凝固は臨床的な理由で疑われることがよくありますが、診断にすぐに利用できる特定の検査はありません。組織生検はこの状態を記録するのに役立つかもしれませんが、この侵襲的な種類の検査を実行することは、COVID-19に重症の人々では実行可能ではありません。
COVID-19による凝固問題の治療
COVID-19に特有の血液凝固の問題に対する治療法はなく、この病気で抗凝固療法と抗血栓療法をいつどのように最適に使用するかについての確固たる臨床的証拠はほとんどありません。最も価値のあるアプローチを決定するために、管理された研究が進行中です。
その間、国際血栓症および止血学会（ISTH）は、私たちの不完全な知識の状態を認めながら、医師が従うことができる一般的なガイドラインを発行しました：
- 証拠と重大なDVTおよびPEの非常に高い発生率に基づいて、ISTHは、COVID-19で入院したすべての患者に予防的低用量抗凝固薬を推奨しています。集中治療室に入院した重症患者には、特にD-ダイマーレベルが大幅に上昇している場合は、より高用量の予防的抗凝固療法（または全用量抗凝固療法）が推奨されます。
- DVTまたはPEが証明されている、または推定される患者には、全用量の抗凝固療法が推奨されます。
- より強力な（そして危険な）「血栓溶解」血栓溶解薬は、大規模なPE、手足を脅かすDVT、脳卒中、急性心臓発作、または重要な手足を脅かす大きな動脈閉塞症の患者のために予約されています。器官。
ほとんどの医師は、COVID-19の人が退院した後、1〜2か月間抗凝固療法を続けます。
ベリーウェルからの一言
COVID-19で入院しているすべての患者は、凝固障害の兆候がないか注意深く監視する必要があり、ほとんどの患者は予防的抗凝固療法を受ける必要があります。血液凝固の問題によって引き起こされる急性臨床症候群は、積極的に治療する必要があります。
幸いなことに、COVID-19の患者の大多数は軽度または中等度の病気になり、血液凝固の問題はこれらの個人では非常にまれであるように見えます。
