健康保険会社が逆選択を防ぐ方法

エリックオードラスONOKY /ゲッティイメージズ

健康保険の逆選択は、病気の人、または保険会社にリスクが高い人が健康保険を購入し、健康な人は購入しない場合に発生します。逆選択は、病気の人がより多くの健康保険またはより強力な健康プランを購入し、より健康な人がより少ない保険を購入する場合にも発生する可能性があります。

逆選択により、保険会社は、予想よりも請求によって金銭を失うリスクが高くなります。健康な人はますます高価な保険を購入しないことを選択するので、それはより高い保険料をもたらし、その結果、より多くの逆選択をもたらすでしょう。逆選択がチェックされないまま続くことが許された場合、結果として生じる「死のスパイラル」は健康保険会社を不採算にし、最終的に廃業するでしょう。

逆選択のしくみ

これは非常に単純化された例です。健康保険会社が月額500ドルで健康保険のメンバーシップを販売していたとしましょう。健康な20歳の男性は、その月額保険料を見て、次のように考えるかもしれません。手術や高額な医療処置が必要になる可能性が非常に低い場合でも、月額500ドルの保険料でお金を無駄にするつもりはありません。」

一方、糖尿病と心臓病の64歳の人は、月額500ドルの保険料を見て、次のように考える可能性があります。年！控除額を支払った後でも、この保険はまだかなりのものです。買ってるよ！」

この逆選択の結果、健康保険のメンバーシップは主に、自分で医療費を支払う必要がある場合に月額500ドル以上を費やすと考えていた健康問題のある人々で構成されます。健康保険はメンバー1人あたり月額500ドルしか受け取っていませんが、請求ではメンバー1人あたり月額500ドル以上を支払っているため、健康保険はお金を失います。健康保険会社がこの逆選択を防ぐために何かをしなければ、最終的には多額のお金を失い、保険金を支払い続けることができなくなります。

逆選択を防ぐACA限定保険会社の能力

健康保険会社が逆選択を回避または阻止できる方法はいくつかあります。ただし、政府の規制により、健康保険会社はこれらの方法の一部を使用できず、他の方法の使用が制限されています。

規制されていない健康保険市場で、健康保険会社は、逆選択を回避するために医療引受を使用します。引受プロセス中に、引受人は申請者の病歴、人口統計、以前の請求、およびライフスタイルの選択を調べます。それは、健康保険契約を申請する人に保険をかける際に保険会社が直面するリスクを決定しようとします。

その場合、保険会社は、リスクが大きすぎる人に健康保険を販売しないか、請求が少ない可能性が高い人に請求するよりもリスクの高い人に高い保険料を請求することを決定する可能性があります。さらに、健康保険会社は、誰かに提供する補償範囲の量に年間または生涯の制限を設けるか、既存の条件を補償範囲から除外するか、特定の種類の高価なヘルスケア製品またはサービスを補償範囲から除外することによって、リスクを制限する場合があります。

米国では、2014年以前は個人（非グループ）市場で広く使用されていましたが、ほとんどの健康保険会社はこれらの手法のほとんどを使用することを許可されていません。手頃な価格のケア法：

• 健康保険会社が既存の状態の人々に健康保険を販売することを拒否することを禁止します。
• 保険会社が健康な人に請求するよりも、既存の状態で人に請求することを禁止します。
• 本質的な健康上の利点の均一なセットをカバーするために、個人および小グループの健康計画を必要とします。健康保険では、特定の高価な医療サービスや製品を対象から除外することはできません。
• 健康保険が本質的な健康上の利益と見なされるサービスに年間または生涯のドル上限を課すことを禁止します（大規模なグループの健康計画は、本質的な健康上の利益をカバーする必要はありませんが、ほとんどの場合、そうする場合、生涯または年間のドル上限を課すことはできませんそれらのサービスに支払う金額）。
• 主要な医療総合健康保険の医療引受を実質的に排除しました（短期健康保険、限定給付保険、加入者の最初の加入期間後に購入したMedigapプランなど、ACAによって規制されていない補償範囲については引受が引き続き許可されます）。個人および小グループ市場で販売されているACA準拠のプランの場合、州はオプションを変更または削除できますが、タバコの使用は、保険会社が申請者に標準より高い保険料を請求することを正当化するために使用できる唯一の健康/ライフスタイル関連の要因です。保険会社がタバコの追加料金を課すため。

しかし、ACAは、保険会社が逆選択を防ぐのに役立つようにも設計されています

アフォーダブルケア法は、健康保険会社が個々の市場（およびある程度は小グループ市場）での逆選択を防ぐために使用していたツールの多くを排除または制限しましたが、未チェックの逆選択を防ぐのに役立つ他の手段を確立しました。

カバレッジを維持するための要件

2014年から2018年まで、ACAは、米国のすべての合法的な居住者に健康保険の加入または税金の罰金の支払いを義務付けました。これは、そうでなければ健康保険なしで健康計画に登録することによってお金を節約するように誘惑されたかもしれない若くて健康な人々を奨励しました。彼らが登録しなかった場合、彼らは多額の税金のペナルティに直面しました。

ただし、2017年後半に制定された減税および雇用法の結果として、ペナルティは2018年末以降に撤廃されました。議会予算局は、個別の義務ペナルティの撤廃により、個別の市場保険料が発生すると推定しました。ペナルティが継続された場合よりも（毎年）10％高くなります。保険料の増加は（そうでない場合と比較して）逆選択の直接の結果です。ペナルティの脅威なしに彼らの補償範囲を落とすために、保険プールに残されたより病気の人々のグループをもたらします。

個人の義務ペナルティが撤廃された後も、健康保険取引所を通じて購入された個人の市場カバレッジを持つ人々の数が非常に安定していることは注目に値します（ほとんどがプレミアム税額控除、別名プレミアム補助金を受け取っています。選択し、次のセクションで説明します）。しかし、個々の市場カバレッジに全額を支払う人の数は、過去数年間で大幅に減少しています。

DCと4つの州（ニュージャージー、マサチューセッツ、ロードアイランド、カリフォルニア）では、居住者は依然として健康保険を維持するか、州/地区の確定申告にペナルティを支払う必要があります。これらの州は、保険市場での逆選択を防ぐためにこの措置を講じるために独自に行動しました。 [マサチューセッツ州では、健康保険に加入するという要件は、ACAよりも前のものです。これは、ACAの個々のマンデートのモデルと広く見なされていました。 DCおよび他の州は、連邦政府が最低限の基本的な補償範囲を持たないことに対する連邦の罰則を撤廃した後、独自の個別の義務を課しました。]

プレミアム補助金

ACAは、中程度の収入のある人々が健康保険取引所で健康保険を購入するのを支援するために、プレミアム税額控除の形で補助金を提供します。健康保険を手頃な価格にするための直接的な財政援助により、健康な人々は健康保険に加入する可能性が高くなります。この要因が、2017年と2018年に大幅なレートの上昇にもかかわらず、ACA準拠の個々の市場が死のスパイラルに直面していない主な理由です（レートはほとんどの州で2019年にほぼ安定しており、2020年にはほとんど出てこなかった）そして2021年もかなり安定していました）。保険料の助成金は保険料に追いつくように成長します。つまり、小売価格がいくら高くなっても、助成金の対象となる人々は補償範囲を手頃な価格に保つことができます。

残念ながら、現在、プレミアム補助金の対象とならない人々のために補償範囲を手頃な価格に保つためのメカニズムはありません。その人口の健康な人々は、保険料が上がるにつれて補償範囲を落とす可能性が高く、助成された登録はかなり横ばいですが、全額を支払わなければならない人々の登録は過去数年間で大幅に減少しています。

限定登録ウィンドウ

ACAはまた、人々が病気になり、医療費が発生することを知るまで健康保険の購入を待つことができないように、人々が個々の市場の健康プランに登録できる時期を制限しています。健康保険に加入できるのは、毎年秋の年次一般加入期間中、または職務上の健康保険の喪失、結婚、新しい地域への引っ越しなどの特定のライフイベントによって引き起こされる期間限定の特別加入期間中のみです。 （そしてその後の規則により、これらの特別な登録期間に関連する規則が強化され、予選イベントの証明が必要になり、多くの場合、その人は予選イベントの前に何らかの補償をすでに受けている必要があります）。

これらの限られた登録期間は、雇用主が後援する健康保険とメディケアにすでに適用されていますが、ほぼすべての州で医療保険の引受が行われているにもかかわらず、2014年より前の年間を通じて個別の市場計画が利用可能でした。

ほとんどの場合、カバレッジはすぐには有効になりません

連邦規制では、誰かが健康保険に加入してから補償が開始されるまでの短い待機期間が許可されています。秋のオープン登録期間（ほとんどの州では11月1日から12月15日まで）中に人が登録した場合、補償範囲は1月1日に有効になります。特別加入期間中に加入した場合は、状況に応じて翌月1日または翌月2日のいずれかで補償が有効になります（新生児や養子の場合は、生年月日または養子縁組日。他のすべての登録には、将来の発効日があります）。

タバコ追加料金

ACAは、個人市場におけるほぼすべての医療保険引受を排除しましたが、個人および小グループ市場の健康保険会社は、非喫煙者よりも最大50％高い保険料を喫煙者に請求することができます。ただし、一部の州では、この規定を制限または廃止しています。

年配の申請者の3：1の評価比率

個人および小グループ市場の保険料は、健康状態や性別によって異なることはありませんが、ACAにより、健康保険会社は、若者に請求する料金の最大3倍の料金を高齢者に請求することができます。高齢者は若年者よりも医療費が高くなる傾向があるため、保険会社にとってリスクが高くなります。

ただし、保険会社が年配の人に若い人の3倍の料金を請求することを許可していない州がいくつかあります。

保険数理上の価値の違い

ACAは、保険数理上の価値に基づいて補償範囲の均一な階層を確立し、保険数理上の価値が高い健康保険に対して保険会社がより多くの料金を請求できるようにしました。ほとんどすべての場合、ゴールドプランはブロンズプランよりもコストがかかるため、ゴールドプランによって提供されるより堅牢なカバレッジを希望する消費者は、それを取得するためにより多くの費用を支払う必要があります（トランプの結果として、個々の市場にはいくつかの価格の奇妙な点があることに注意してください）コストシェアリングの削減に対する保険会社への払い戻しを停止するという政府の決定。多くの州では、結果としてシルバープランは一部のゴールドプランよりも高額になる可能性があります）。