黒色腫の補助療法

黒色腫の補助療法とは、手術後の治療法を使用して、がんの再発リスクを軽減し（または少なくとも再発を遅らせ）、できれば生存率を改善することを指します。通常、IIIB期およびIIIC期の腫瘍を含む高リスクの黒色腫に推奨されますが、他の状況でも使用される場合があります。

1990年代半ばから2015年まで、唯一の選択肢はインターフェロンでしたが、これは生存にわずかな利益しかありませんでした。 2015年以降、最初にヤーボイ、次にオプジーボとキートルーダが評価され、無増悪生存期間が大幅に改善されることがわかりました。 BRAF変異を伴う腫瘍を患っている人にとって、タフリナーとメキニストの併用も再発リスクを減らすことができます。

再発リスクを低減し、生存率を改善する可能性があるにもかかわらず、高リスク黒色腫に対する補助療法であるにもかかわらず、治療の対象となる多くの人々はこの選択肢に気づいていません。補助療法が推奨される時期、さまざまな治療法の長所と短所、および決定を下す際に考慮すべきことについて学びます。

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補助療法を理解する

黒色腫が体の離れた領域に広がる前に（ステージ4に達する前に）発見された場合、手術は治癒の機会を提供します。残念ながら、一部の黒色腫は、手術が成功した後でも再発（再発）する傾向があります。これが起こったとき、いくつかの癌細胞が手術後に残ったと考えられますが、現在利用可能な画像検査では検出するには少なすぎます。

乳がんの人が乳房手術後に受けることがある化学療法は、多くの人が精通している補助療法の一形態です。

黒色腫の補助療法と同様に、この治療法は一次治療（手術）後の再発リスクを下げるように設計されています。

黒色腫が再発する可能性があることは古くから知られていますが、乳がんとは異なり、再発を減らすための効果的で比較的忍容性の高い治療法は、はるかに最近の進歩です。

いつお勧めですか？

補助療法が推奨されるかどうかは、腫瘍の病期やその他の特徴によって異なります。

高リスク黒色腫の定義

高リスクの黒色腫（再発のリスクが高いもの）には、次のようなものが含まれます。

• 腫瘍の病期が高く、特にIIIB期とIIIC期
• 潰瘍化する
• 厚さが4ミリメートル以上
• リンパ節に広がっている

補助療法と病期

補助療法が推奨されるかどうかは病期によって異なりますが、2つの腫瘍（同じ病期の腫瘍でさえ）が同一ではないため、各病期には多くの異なる種類の黒色腫が存在する可能性があることに注意することが重要です。このため、医師は、懸念される初期の黒色腫に対して補助療法を推奨するか、代わりに、より高い段階の腫瘍に対する前述の補助療法を推奨する場合があります。

初期段階（ステージIおよびIIA）

I期やIIA期などの非常に初期の腫瘍では、通常、手術が治癒的であり、補助療法は推奨されません（補助療法の毒性はその潜在的な利益を大幅に上回ります）。

局所進行：ステージIIIB、IIIC、および一部のIIIA黒色腫

対照的に、ステージIIIBまたはステージIIIC（ステージングガイドラインのバージョン7に基づく）の人は、再発のリスクが非常に高くなります。がんの切除（完全切除）にもかかわらず、IIIB期の患者の32％とIIIC期の患者の11％のみが、再発することなく手術後5年間生存しました。この場合、再発を減らすための補助療法は生存率を大幅に改善する可能性が高く、補助療法の利点は通常リスクを上回ります。

補助療法（オプジーボによる）は、リンパ節への微小転移が少なくとも1つあるIIIA期黒色腫の患者さんにも承認されています。

「境界線ステージ：」ステージIIB、IIC、および一部のIIIA

これらの2つの段階の間に、IIB期、IIC期、またはIIIA期の腫瘍など、補助療法が有益かどうかがまだ不明なグループがあります。これらの腫瘍では、再発のリスクが高くなりますが、リスクは多くの場合20％未満です。インターフェロンによる治療が生存に影響を与えることは示されていませんが、免疫療法または標的療法が影響を与える可能性があり、臨床試験が進行中であり、可能な利益を評価しています。

このカテゴリに分類される腫瘍を持っている人は、これらの試験の1つに参加するオプションについて医師に相談することをお勧めします。

治療に影響を与える可能性のある他の要因

病期に加えて、補助療法を検討する際に注意される他の要因には、年齢、他の病状（併存疾患）の存在、治療に耐える人の能力、および治療に関する患者の好みが含まれます。

処理

1996年、最初の補助療法であるインターフェロンアルファ2bが黒色腫に対して承認されました。高用量（低用量ではない）として与えられたインターフェロンは、再発リスクを減らすのにいくらかの利点がありましたが、全生存への影響はごくわずかでした。

補助療法の有効性は、最初の免疫療法薬の承認により、2015年から飛躍的に進歩しました。現在、3つの異なる免疫療法薬と標的療法（BRAF阻害剤とMEK阻害剤の組み合わせ）がオプションとして承認されており、少なくとも最初は、インターフェロンがこの設定で使用されることはめったにありません。さらに、他のオプションが臨床試験で評価されています。

早期黒色腫の補助療法のための免疫療法と標的療法の使用は比較的新しいものですが、これらの薬剤は以前に転移性（ステージIV）黒色腫の治療に承認されていたため、これらの薬剤を使用する医師はその副作用とリスクに精通しています。

免疫療法薬

免疫療法にはいくつかの異なる種類があります。これらは、免疫系または免疫系の原理を使用して癌と闘う薬です。インターフェロンは、免疫細胞が癌と戦う能力を強調することによって機能するサイトカイン（免疫系モジュレーター）であり、1996年の承認から2015年の最初のチェックポイント阻害剤の承認までアジュバント療法の主力でした。

現在、補助療法として使用できる3つのチェックポイント阻害剤があります。これらの薬は、免疫系が癌細胞を認識して攻撃できるように、本質的に癌細胞の「マスクを外す」ことによって機能します。現在、補助療法として使用できるチェックポイント阻害剤は3つあり、「新薬」の使用には戸惑うかもしれませんが、これらの薬剤は以前、転移性（ステージIV）黒色腫や他の種類の癌で使用されていました。

ヤーボイ（イピリムマブ）

ヤーボイ（イピリムマブ）は、2015年に黒色腫の補助療法として承認された最初のチェックポイント阻害剤であり、プラセボと比較した場合、無増悪生存期間を大幅に延長することが示されました。補助療法の場合、現在は通常オプジーボまたはキートルーダに置き換えられていますが、これらの薬剤による治療中に進行する黒色腫にも使用される可能性があります。

オプジーボ（ニボルマブ）

で公開された2017年の研究ニューイングランドジャーナルオブメディシン補助療法としてオプジーボ（ニボルマブ）とヤーボイの併用を比較しました。

オプジーボは、ヤーボイよりも無増悪生存期間が有意に長く、副作用の発生率が低いことがわかりました。このため、オプジーボは補助療法に使用する好ましいチェックポイント阻害剤になりました。

フォローアップでは、オプジーボはヤーボイと比較して持続的な効果があるようであり、この効果は黒色腫の病期、チェックポイント阻害剤への反応を予測するバイオマーカーテスト（PD-L1発現）、およびBRAF変異が存在しました。

キートルーダ（ペンブロリズマブ）

Keytruda（ペンブロリズマブ）も補助療法の選択肢になりました。 2018年の研究ニューイングランドジャーナルオブメディシン手術後のステージIII黒色腫のプラセボと比較したKeytrudaの利点と副作用を調べました。オプジーボと同様に、キートルーダは、新たな毒性作用を伴わずに、無増悪生存期間を大幅に延長しました。

標的療法

BRAF変異を含む皮膚（皮膚関連）黒色腫の患者の約50％が、免疫療法の代替療法を利用できます。標的療法は、がん細胞の増殖における特定の経路を標的にすることによって機能し、この「正確な」治療（精密医療）により、化学療法薬よりも副作用が大幅に少ないことがよくあります。

現在承認されている治療法は、BRAF阻害剤のタフリナール（ダブラフェニブ）とMEK阻害剤のメキニスト（トラメチニブ）の併用療法です。一部の研究者は、2018年の研究では、標的療法の効果は免疫療法よりも一過性である可能性があると主張しています。臨床腫瘍学ジャーナルこのレジメンに拡張された利点を見つけました。

転移性黒色腫を伴う標的療法の継続的な使用とは対照的に（標的療法は疾患を制御するが治癒はしない）、補助療法として使用した場合、治療は1年間だけ継続されます。 （これらの異なる治療法の考えられる長所と短所については、以下で説明します。）

臨床試験

黒色腫の治療法は急速に進んでおり、現在承認されているすべての治療法はかつて臨床試験で研究されていたため、黒色腫のほとんどの病期の人々に対して臨床試験を検討することをお勧めします。免疫療法薬の組み合わせ、低用量の免疫療法薬などを検討する研究に加えて、アジュバントワクチンなどの新しい治療法も評価されています。さらに、これらの治療法の使用手術（ネオアジュバント療法）の前に、潜在的な選択肢として検討されています。

副作用

他の薬と同様に、補助療法として使用される治療は副作用と相互作用をもたらす可能性があります。

免疫療法薬

チェックポイント阻害剤の副作用は薬剤によって異なり、上記のように、オプジーボやキートルーダよりもヤーボイの方が重症になる傾向があります。

最も一般的な副作用には、発疹、下痢、咳、吐き気、倦怠感などがありますが、深刻な反応が起こることもあります。

甲状腺機能低下症などの内分泌障害も一般的です。これらの薬は、ステロイドや抗生物質で治療されている人にとってはうまく機能しないようです。自己免疫疾患の病歴がある人、移植レシピエントである人、またはパフォーマンスステータスが悪い人は、これらの薬の良い候補ではないかもしれません。

標的療法

タフリナーとメキニストの併用による一般的な副作用には、発熱、発疹、頭痛、下痢、関節痛などがあります。より深刻な副作用が発生することがあり、腸の出血や穿孔、その他の出血の問題、血栓、心不全、目の問題などがあります。

治療の決定

人々が医師と一緒に行う必要がある2つの決定があります：補助療法を受けるかどうか、そして答えがイエスである場合にどの薬を使用するかです。

治療の選択と治療なし

治療に伴うメリットとリスクの両方を完全に理解できるように、医師と協力することが重要です。補助療法は再発のリスクを減らすことができますが、副作用も増加させます。一般的なガイドラインは段階ごとに見られますが、これらの要因は個々の人々や個々の腫瘍によって異なります。

個人的な好みも考慮することが重要であり、生存を改善する機会のために副作用を許容することをいとわない人もいれば、再発のリスクが高くてもより良い生活の質を好む人もいます。

最良の治療オプションの選択

現在、BRAF変異を有する人々（BRAFV600EまたはBRAFV600K）の理想的な補助療法については論争があります。現時点では、免疫療法と標的療法の両方の有効性を示す個別の研究しかありませんが、有効性または副作用に関して2つのオプションを比較する研究はありません。一部の研究にはステージIIIA黒色腫の患者が含まれ、他の研究には含まれなかったため、個々の研究を比較することは困難です。

免疫療法はIV期黒色腫の標的療法よりも持続的な反応を示すため（免疫療法は腫瘍が停止した後も腫瘍の制御を継続する可能性がありますが、標的療法では治療が継続している間のみ腫瘍が制御されます） BRAF変異の有無にかかわらず患者には免疫療法を好む。他の人は、標的療法が補助療法として異なって機能するかもしれないと主張し、いくつかの研究はこれが事実であることを示唆しています。

再発率

別の角度から反応を見ると、一部の医師は、病気の自然史と、これらの癌の多くが補助療法でも再発するという事実を考慮しています。このシナリオでは、標的療法を補助療法として使用することが議論されています（補助療法としては治癒する可能性がありますが、転移性黒色腫の治療としては使用されないため）。

薬の服用方法

薬の使用方法は、オプションを選択する際に重要な場合があります。タフリナールとメキニストは毎日経口摂取されますが、免疫療法薬は2週間から4週間ごとに静脈内投与されます（注入センターへの移動が必要です）。

副作用

一部の人々は、ある治療の副作用プロファイルを別の治療よりも許容するか、短期または長期の副作用についてより懸念するかもしれません。オプジーボ（ニボルマブ）は通常、タフリナールおよびメキニストよりも毒性が低いですが、オプジーボは永続的な毒性を引き起こす可能性が高くなります。全体として、免疫療法または標的療法のいずれかを使用している人々の約10％が、副作用のために投薬を中止しています。

決定に影響を与える可能性のある費用の違い（および保険の適用範囲）もあります。

ベリーウェルからの一言

医学は非常に急速に変化しており、メラノーマを治療するための選択肢が増えたことは心強いことですが、治療に関してはさらに多くの決定を下す必要があります。あなた自身のケアの擁護者であり、質問をすることが重要です。セカンドオピニオンを取得することはかつてないほど重要であり、多くの人々は、国立がん研究所が指定したより大きながんセンターの1つで黒色腫を専門とする医師に診てもらうことを選択します。