健康保険交換とは何ですか？

あなたの州の健康保険交換は、健康保険の比較ショップを簡単にします。

ルチアーノロザーノ/ゲッティイメージズ

健康保険取引所は、健康保険マーケットプレイスとも呼ばれ、健康保険の比較ショッピングエリアです。民間の健康保険会社は、取引所に自分の健康保険をリストし、利用可能な健康保険のリストの中から、取引所に人々の比較ショップを掲載しています。

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健康保険交換というフレーズは、最も一般的に言及しています公衆民間の健康保険取引所は存在しますが、アフォーダブルケア法（ACA、オバマケアとしても知られています）のために政府によって開発された健康保険取引所。民間の健康保険交換は通常、いくつかの大規模な雇用者にサービスを提供するように設計されているため、ほとんどの人は、仕事ベースの健康保険に加入するときにのみそれらに遭遇します。

公的医療保険取引所は、ACAに準拠した個人および家族の健康保険プランを購入するために使用されます（「個人および家族」または「個人市場」とは、雇用主を通じて取得される補償ではなく、人々が自分で購入する健康保険を意味します）または、メディケアやメディケイドなどの政府が運営するプログラムを介して）。そして、これらの交換は、人々が保険料補助金と費用分担の削減を得ることができる唯一の場所であり、それは何百万もの適格な登録者の保険料と自己負担費用を削減するのに役立ちます（960万人が2020年に交換を通じて保険料補助金を受け取っていました、そして560万人が費用分担の削減を受けていました）。

収入に基づいてメディケイドの資格がある人は、州内の取引所を介してメディケイドに登録できます（直接、または予備的な資格決定によりメディケイドの資格がある可能性が高いことが示された場合、取引所は州のメディケイド事務所に案内します）。

一部の州では、中小企業向けの小グループプランも取引所を通じて入手できます。しかし、その市場のセグメントにはほとんど登録者が集まっておらず、連邦政府は2017年5月に中小企業の登録を運営しないことを発表しました。システム（2017年現在33州で使用）。代わりに、これらの州の中小企業は、保険会社を通じて直接登録するか、ブローカーの助けを借りて、取引所を通じて保険料を支払うのではなく、保険会社に保険料を支払います。。ただし、エージェント、ブローカー、保険会社を介したSHOP認定プランは、これらの州の一部の限られた地域でのみ利用できます。 HealthCare.govを使用しているほとんどの州では、そのプログラムへの関心が低いため、SHOP認定プランがまったく利用できなくなっています。

ただし、この記事では、ACAの公的医療保険取引所と、取引所の民間保険加入の大部分を占める個々の市場の健康保険プランに焦点を当てています。各州には交換があるため、複数形の「交換」です。そして言葉が市場買い物客が屋台から屋台へと歩き回り、ベンダーの商品をチェックしている物理的な場所の精神的なイメージを呼び起こします。ほとんどの人はインターネットを介して健康保険取引所にアクセスします。

最大の健康保険取引所であるHealthCare.govは連邦政府によって運営されており、36の州で健康保険の買い物客にサービスを提供しています。他の14州とコロンビア特別区は、それぞれ独自の交換を行っています（たとえば、ネバダヘルスリンク、ペニー、ニューヨーク州保健局、コネクトフォーヘルスコロラドなどのプラットフォーム）。メイン州、バージニア州、ケンタッキー州、ニューメキシコ州など、現在HealthCare.govを使用しているいくつかの州は、今後数年間で完全に国営の取引所を持つように移行するさまざまな段階にあるため、連邦政府が運営する取引所プラットフォームは、時間の経過とともに衰退すると予想されます。

取引所は登録ポータルであり、保険会社ではありません

取引所は補償範囲を購入するための単なるプラットフォームであることを理解することが重要です。たとえば、Covered Californiaを介して健康保険を購入する場合（Californiaの国営取引所）、CoveredCaliforniaは保険会社ではありません。代わりに、保険会社はHealthNetまたはBlueShield、Anthem、またはCoveredCaliforniaを介して補償を提供するその他の民間保険会社になります。

州には、独自の取引所を作成するか、連邦政府に取引所の作成を依頼するかを選択できました。一部の州には、州と連邦政府の間のパートナーシップであるハイブリッド取引所、または連邦登録プラットフォーム（HealthCare.gov）を使用する国営取引所があります。 2021年の時点で、15の完全に国営の取引所、HealthCare.govを登録に使用する6つの国営の取引所、6つの州と連邦のパートナーシップ取引所、および24の連邦政府が運営する取引所があります（2020計画年度まで。ペンシルベニア州とニュージャージー州が使用） HealthCare.govですが、どちらも2020年の秋に独自の交換プラットフォームの実行に移行しました）。

また、混乱を招くことがあるもう1つのポイントを明確にするために、「交換」と「マーケットプレイス」という用語は同じ意味で使用されています。しかし、「市場」という用語はより一般的に使用されます。したがって、健康保険取引所または市場は、人々がさまざまなオプションを比較して登録するために使用できる各州のポータルを具体的に指しますが、「健康保険市場」という用語ははるかに広く適用され、取引所および雇用者の外部で販売される計画を含むことができます-後援されたプラン、および祖母と祖父のプラン（後者の2種類の補償範囲は、新規加入者には利用できなくなりましたが、以前にそれらを購入した多くの雇用者と個人には引き続き有効です）。

「オンエクスチェンジ」と「オフエクスチェンジ」の違いは何ですか？

個人市場で健康保険プランを購入している場合、「オンエクスチェンジ」プランと「オフエクスチェンジ」プランを参照している人がいるかもしれません。「オンエクスチェンジ」プランは、単にエクスチェンジを通じて購入したプランです。人々は自分で交換プランを購入することも、ブローカーやナビゲーターの助けを借りることもできます（場合によっては、「交換中」のプランはオンラインブローカーのウェブサイトから購入できます。ブローカーまたはプライベートウェブサイトと協力して、希望する場合は交換プランを確実に取得できるようにします）。

一方、「オフエクスチェンジ」プランは、お住まいの州のACAエクスチェンジを経由せずに購入されます。それらは保険会社から直接購入することも、ブローカーの助けを借りて購入することもできます。オフエクスチェンジプランを購入した場合、プレミアム補助金と費用分担補助金は利用できません、それ以外の場合は資格がある場合でも（また、オフエクスチェンジプランを購入した場合は、戻って納税申告書のプレミアム補助金を請求することはできませんが、オンエクスチェンジプランを購入して購入しなかった場合は可能です）プレミアム補助金を前払いしてください）。

しかし、多くの場合、プラン自体は、オンエクスチェンジとオフエクスチェンジで同一またはほぼ同一です。2014年1月以降に発効するすべての主要な医療プランは、取引所で販売されているか取引所外で販売されているかに関係なく、ACAに完全に準拠している必要があります。。その部分は重要です。保険会社は、取引所の外で販売したとしても、非準拠の主要な医療健康保険を個々の市場で販売することはできません。

州が取引所をどのように構成しているかによっては、取引所で利用できる健康保険は、単にACAに準拠するだけでなく、追加の要件に準拠する必要がある場合があります（たとえば、一部の州では、取引所で販売されるプランを標準化する必要があります。各保険会社が提供する特定の特典のセット）。

一部の保険会社は、オンエクスチェンジでの販売のみを選択し、他の保険会社はオフエクスチェンジのみを提供し、他の保険会社はオンエクスチェンジとオフエクスチェンジの両方のプランを提供します（ワシントンDCはプランをオフエクスチェンジで販売することを許可していません。ACA準拠した個人および小グループの健康プランは、地区の健康保険取引所であるDC HealthLinkを介してのみ購入できます。

取引所外で販売された非ACA準拠のプラン

現在取引所外で販売されているがACAに準拠していないプランは、通常、「例外給付」のカテゴリに分類されます。つまり、ACAの規則から特に免除されており、定義上、個々の主要な医療ではありません。健康保険。例外的な給付には、短期健康保険、限定給付制度、固定補償制度、事故補足、重大な病気/特定の病気の計画、および歯科/視覚保険が含まれます。

ヘルスケア共有省庁（およびカンザス、アイオワ、テネシー、2021年現在のインディアナを含むいくつかの州の農務局計画）を含む、健康保険とは見なされないため、他のさまざまな種類の補償範囲もあります健康保険の規則や規制の対象ではありません。

短期計画、医療分担省計画、農務局計画など、これらの計画のいくつかは、少なくとも短期間は独立した医療補償として機能するように設計されていますが、それらはすべて、比較すると補償範囲にギャップがあります。 ACA準拠の計画—他の計画よりもいくつかあります。残りの例外的な特典は、補足的な補償として機能するように設計されています。例外的な給付と「非保険」プランは、ほとんどの地域で交換外で利用できます（そして、歯科/視覚プランは多くの地域で交換で利用できます）。

誰が取引所を利用できますか？

投獄されておらず、メディケアに加入していないすべての米国市民および合法的に存在する居住者は、彼らが住んでいる州の交換で健康保険を購入する資格があります。文書化されていない移民は、プレミアム補助金がなくても、交換を通じて補償に登録することはできません。

一部の州では、中小企業も取引所で補償範囲を購入できます（ほとんどの州では、これは最大50人の従業員を抱える企業に限定されています）。 HealthCare.govの中小企業取引所を使用している州では、取引所は登録を処理しなくなり、代わりに保険会社に直接登録することに注意してください。国営の取引所の一部もこのアプローチを使用しているため、小グループの健康保険の取引所での利用可能性はかなり制限されています。

ACAのグラスリー改正の結果として、議会とそのスタッフは交換の報道を取得する必要があります。この要件に対応し、議会と職員が雇用主の保険料の拠出を失わないようにするために、政府は、議会と職員がコロンビア特別区の国営交換を通じて小グループ計画に登録できるようにする回避策を作成しました（DC Health Link）。 DC Health Linkは、2017年4月に、小グループの登録者の約11,000人が国会議員とそのスタッフであると報告しました。国会議員とそのスタッフの年間オープン登録期間は、秋に1か月間実行されます（雇用主が後援する補償の登録期間であるため、DC Health Linkを介して自分の健康保険を購入する個人に適用されるオープン登録期間と同じではありません）。

ACAの交換を通じて何人の人々が報道していますか？

2020年のカバレッジのオープン登録の終了時（ほとんどの州で2019年12月15日に終了）、HealthCare.govを介して行われた登録と13の国営取引所を含め、個々の市場計画への取引所の合計登録者数は1,140万人でした。 2020年初頭の有効な登録（つまり、有効なポリシー）は約1,070万人でした。有効な登録は、常に一部の人がいるため、オープン登録中にサインアップする人の数よりも常に少なくなります。初期保険料を支払わない人、または加入後すぐに保険を解約する人。

COVID-19のパンデミックにより、数百万人のアメリカ人が少なくとも一時的に雇用主が後援する補償範囲を失うことに直面したため、取引所を通じて個々の市場計画に登録する人々の数は、2020年の間に通常よりも増加しました。彼らの多くは、雇用主が後援するプランをCOBRAまたは州の継続で継続するオプションがありますが、収入によって適格となる場合は、プレミアム補助金と費用分担の削減により、交換で個別の補償を購入することもできます。また、米国でCOVIDのパンデミックが発生する前に、2020年のオープン登録期間は終了しましたが、雇用主が後援する補償範囲が失われると、その年の時期に関係なく、特別な登録期間がトリガーされます。

中小企業は取引所を通じてプランに登録できますが、2017年に全国の中小企業交換プランに登録した人は20万人未満でした。ACA取引所の登録者の大多数は、個々の市場をカバーしています。

健康保険交換の仕組み

取引所は、競争を激化させ、比較ショッピングを容易にするように設計されています。保険会社は取引所であなたのビジネスを競います。この直接的な競争は、健康保険料のコストを抑えることを目的としています。取引所/マーケットプレイスは、「リンゴからリンゴへ」のアプローチを使用することにより、計画の比較を容易にします。

交換を通じて提供されるすべての健康保険契約は、最低限の基本的な健康上の利点を提供しますが、提供される具体的な補償範囲は、州が使用するベンチマーク計画に応じて州ごとに異なります。（本質的な健康上の利点をカバーすることはACAに準拠することの一部であるため、お住まいの地域で利用可能なオフエクスチェンジの個々の主要な医療プランも本質的な健康上の利点をカバーします。）：

外来診療（外来）
緊急サービス
入院
マタニティと新生児ケア
物質使用障害の治療を含むメンタルヘルスケア）
処方薬
リハビリテーションサービスおよびデバイスを含むリハビリテーションサービス
ラボサービス
予防ケア
小児の視力および歯科治療（成人の歯科および視力サービスの適用範囲は必要ありません。また、小児の歯科治療の適用範囲の規則は、他の基本的な健康上の利点とは少し異なります）。

標準化されたプランは、一部の州の取引所で利用できます。カリフォルニアの取引所では、すべての計画が標準化されています。

交換で提供されるすべての健康保険契約は、壊滅的、ブロンズ、シルバー、ゴールド、またはプラチナの5つの給付階層のいずれかに準拠する必要があります。オンエクスチェンジとオフエクスチェンジの両方で、ポリシーの給付階層（ブロンズ、シルバー、ゴールド、またはプラチナ）は、プランが支払う平均的な医療費の割合を表します。これは、プランの保険数理上の価値（AV）とも呼ばれます。これらの特典階層がどのように機能するかについて詳しくは、「ブロンズ、シルバー、ゴールド、プラチナ-金属階層システムについて」をご覧ください。国のほとんどの地域では、プラチナプランはほとんどないか、個々の市場ではまったく利用できません。シルバーとゴールドのプランは国のすべての地域で利用できます（交換でプランを提供する保険会社は、少なくともシルバーとゴールドのレベルでプランを提供する必要があります）。米国のほぼすべての郡でブロンズプランを利用できます。

壊滅的な計画は、標準的な人口の基本的な健康保険の費用の60％未満をカバーしますが、それでも自己負担費用のACAの上限を遵守する必要があります。壊滅的な計画には、控除の対象となる前の3回のプライマリケアオフィス訪問も含まれ、すべてのACA準拠計画と同様に、特定の予防的ケアが完全にカバーされます。他のすべては控除の対象に適用され、それが満たされた後にのみカバーされます。取引所の内部と外部の両方で、壊滅的な計画は30歳までの人、または補償範囲を購入する義務からの苦難の免除を受ける資格のある人だけが利用できます（ただし、補償範囲がないことに対する連邦政府の罰則はもうありませんが、義務それ自体はまだ存在しており、30歳以上の場合、壊滅的なプランを購入するには免除が必要です）。

交換は健康保険の支払いを助けるために補助金を提供します。健康保険交換は、適度な収入のアメリカ人にとって健康保険をより手頃な価格にする政府補助金（プレミアム税額控除）への唯一のアクセスポイントです。政府の健康保険補助金は、健康保険交換を通じて申請することができます。補助金は、健康保険交換で購入した健康保険にのみ有効です。健康保険の助成金について詳しくは、「健康保険の支払いについてサポートを受けられますか？」をご覧ください。

プレミアム補助金の対象となるかもしれないが、収入の変動により確信が持てない場合でも、取引所を通じてプランを購入することを検討することをお勧めします。全額を支払い、後で戻って納税申告書に補助金を請求することができます（実際には単なる税額控除であるため）。しかし、あなたがあなたの計画を取引所外で購入したならば、あなたはそれをすることができません。

ただし、2018年に適用され始めた新しい工夫があります。プレミアム補助金の対象ではなく、シルバーレベルのプランを購入したい人は、オフエクスチェンジバージョンのプランの方が安価であることに気付くかもしれません。これは、費用分担補助金の費用が保険料に追加されているためです。

ただし、2018年と2019年には、収入が減少して補助金の対象となった場合、年の半ばに交換プランに戻すことはできませんでした。予選イベントを経験した人には常に例外がありましたが、あなたがすでに交換プランに登録していない限り、収入の変化は予選イベントではありませんでした。しかし、2020年の時点で、オフエクスチェンジの補償範囲があり、新たに補助金の対象となる所得の変化を経験した人々のための新しい特別登録期間の導入により、それは変わりました。しかし、それでも注意深く注意することが重要です。新しいプランに切り替えると、通常、控除額と自己負担額が最初からやり直されるため、年半ばのプラン変更（つまり、オフエクスチェンジからオンエクスチェンジへ）を行うことの長所と短所を考慮してください。

プレミアム補助金に加えて、コストシェアリング補助金（コストシェアリング削減とも呼ばれます）は、州の取引所を通じてシルバープランを購入した場合にのみ利用できます。あなたの収入があなたに費用分担補助金および/または保険料補助金の資格を与えるならば、あなたは利用可能な援助を利用するために（保険会社をオフエクスチェンジに登録するのではなく）エクスチェンジを通して登録したいと思うでしょう。

あなたの健康保険取引所を見つける

あなたの州は、California、CoveredCaliforniaが運営するような独自の健康保険取引所を運営している場合があります。または、州が健康保険交換を作成しないこと、または交換を作成するが連邦登録プラットフォームを使用することを選択した可能性があります。その場合、居住者はHealthCare.govで連邦政府の取引所を使用します。

次の州には独自の登録Webサイトがありますが、HealthCare.govから開始して州をクリックするか、郵便番号を入力することでアクセスできます。