事前承認の仕組み

健康保険会社が事前承認を必要とする理由

健康保険会社が事前の承認を必要とする理由はいくつかあります。あなたの健康保険会社は、医療費を抑える方法として事前承認要件を使用しています。次のことを確認する必要があります。

あなたが要求しているサービスや薬は本当に医学的に必要です。

サービスまたは薬は、あなたが扱っている医学的問題に関する最新の推奨事項に従います。

薬はあなたの状態に利用できる最も経済的な治療オプションです。たとえば、薬C（安い）と薬E（高価）の両方があなたの状態を治療します。医師が薬Eを処方している場合、あなたの健康保険では、薬Cがうまく機能しない理由を知りたいと思うかもしれません。ドラッグEがより良い選択肢であることを示すことができる場合は、事前承認されている可能性があります。安価な薬Cよりも薬Eが選択された医学的理由がない場合、あなたの健康保険は薬Eの承認を拒否する可能性があります。一部の保険会社はこのような状況で段階的治療を必要とします。あなたはドラッグCを試しましたが成功しませんでした。

サービスは複製されていません。これは、複数の専門家があなたのケアに関与している場合の懸念事項です。たとえば、肺の医師が胸部CTスキャンを注文する場合がありますが、ちょうど2週間前に、がんの医師から胸部CTが注文されたことに気づいていません。この場合、肺の医師が2週間前に行ったスキャンを確認し、追加のスキャンが必要であると判断するまで、保険会社は2回目のスキャンを事前承認しません。

継続的または定期的なサービスが実際にあなたを助けています。たとえば、理学療法を3か月間受けていて、さらに3か月間承認を要求している場合、理学療法は実際に役立ちますか？ゆっくりと測定可能な進歩を遂げている場合は、追加の3か月が事前承認される可能性があります。まったく進歩が見られない場合、またはPTが実際に気分を悪化させている場合、医師がさらに3か月間考えている理由をよりよく理解するために医師と話し合うまで、健康保険はそれ以上のPTセッションを許可しない可能性があります。 PTがお手伝いします。

事実上、事前承認要件は、ヘルスケアを配分する方法です。あなたの健康保険は、高価な薬やサービスへの有料アクセスを割り当てており、これらの薬やサービスを利用できるのは、その薬やサービスが適切な人だけであることを確認しています。アイデアは、医療が費用効果が高く、安全で、必要であり、各患者にとって適切であることを保証することです。

しかし、事前の承認要件も、治療の遅れにつながる可能性があり、患者と必要なケアの間の障害となる可能性があるため、物議を醸しています。特に、広範な治療や高額の投薬を必要とする進行中の複雑な状態の患者の場合、継続的な事前承認要件は、患者の進行を妨げ、医師とそのスタッフに追加の管理上の負担をかける可能性があります。

ACA（オバマケア）と事前承認

2010年に法制化されたアフォーダブルケア法は、ほとんどの場合、保険会社がコストを管理し、患者が効果的な治療を受けられるようにする方法として、事前の承認を引き続き使用することを許可しています。

しかし、それは、既得権のない健康保険がOB-GYNを見るのに事前の許可を要求することを禁止し、患者が自分のかかりつけ医（小児科医またはOB-GYNを含む）を選ぶことを可能にします。また、医療計画がネットワーク外の病院での救急医療の事前承認を要求することも禁止しています。

ACAはまた、既得権のない健康保険の加入者に、内部および外部の控訴プロセスへのアクセスを許可します。保険会社は、緊急ではない事前承認要求に応答するために15日（または州の裁量でそれ以下）を持っています。保険会社が要求を拒否した場合、患者（通常は医師と協力して）は上訴を提出することができ、保険会社は上訴に対処するために30日間の猶予があります。

さらに、手頃な価格のケア法の下で拡張された2008年のメンタルヘルスの平等と中毒の公平法は、医療/外科的利益の要件と比較して、ヘルスプランがメンタルヘルスケアに事前の承認要件を不釣り合いに適用することを禁じています。

多くの州はまた、保険会社が事前の承認審査を完了しなければならない期間を制限する独自の法律を課しています。また、一部の州では、プロセスをより迅速かつ効率的にすることを目的とした、医薬品に関する電子的な事前承認要件があります。しかし、州の健康保険規制は、ERISAの下で連邦レベルで規制されているため、自己保険の雇用主が後援するプランには適用されません。