白血病の診断方法

白血病の正確な診断を行うことは、最良の治療オプションを選択する上で重要です。多くの場合、検査は全血球計算と末梢血塗抹標本から始まります。骨髄穿刺と生検もほとんどの種類の白血病で行われます。

次に、細胞の表面マーカー（フローサイトメトリー）と遺伝的変化（細胞遺伝学的検査）を探すために追加の検査が行われます。白血病によっては、腰椎穿刺（脊椎穿刺）またはリンパ節生検も行われる場合があります。

がんが検出された場合は、症状、白血病のサブタイプ、血液または骨髄の異常細胞の数などの要因に基づいて病期分類されます。

白血病の診断について話すとき、白血病は1つの病気ではなく、4つの病気でさえないことを覚えておくことが重要です。むしろ、さまざまなバリエーションがあります。

顕微鏡下で同一に見える2つの白血病は、非常に異なる動作をする可能性があり、以下のテストのいくつかは、いくつかの違いを区別するのに役立つ場合があります。

身体検査と歴史

病歴と身体的特徴は白血病の診断の出発点であり、医師にさらなる研究を命じさせることがよくありますが、診断を行うためにそれらを単独で使用することはできません。

白血病が疑われる場合、あなたの医者は白血病の症状とあなたが持っているかもしれない病気の危険因子について尋ねます。身体診察では、リンパ節の腫れ、皮膚の青白さ、あざなど、白血病が存在する可能性のある兆候が明らかになる場合があります。存在する場合は注目に値しますが、他の懸念を示している可能性があります。あなたの医者は彼らの存在を考慮に入れます。

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血液検査

全血球計算と末梢血塗抹標本、単純な血液検査の両方が、白血病の診断と種類に関する重要な手がかりを与え、さらなる評価を導くことができます。

全血球計算と末梢血塗抹標本

全血球計算（CBC）は、骨髄によって作られる主要な種類の血球（白血球、赤血球、血小板）のそれぞれの数を測定します。 CBCは、赤血球が大きいか小さいかなど、これらの細胞に関する重要な情報を中継する結果を生成することもできます。

白血病では白血球が増加することがよくありますが、急性白血病では時々減少すべての種類の血球で、汎血球減少症と呼ばれる状態です。

白血病の診断を考えるとき、末梢血塗抹標本は非常に重要な検査です。末梢血塗抹標本では、血液のサンプルが顕微鏡のスライドに広げられ、染料が追加されます。次に、塗抹標本を顕微鏡で評価します。

CBCは、白血球数が少ないか多いかを判断できますが、増加または減少した白血球の種類に関する十分な情報を提供しません。

また、末梢血に「芽球」と呼ばれる未熟な白血球があるかどうかも医師に伝えません。これらの細胞は通常、骨髄にかなりの数しか見られません。

末梢血塗抹標本は、技術者や医師が顕微鏡下で細胞を直接観察できるようにすることで、これらの質問に答えることができます。

白血病の4つの主要なタイプのCBCおよび血液塗抹標本に関する典型的な所見（これらは異なる場合があります）は次のとおりです。

疾患

CBCの結果

血液塗抹標本の結果

急性骨髄性白血病（AML）

赤血球と血小板の量が通常より少ない

多くの未熟な白血球、そして時にはアウエル小体の存在

急性リンパ性白血病（ALL）

赤血球と血小板の量が通常より少ない

多くの未熟な白血球

慢性骨髄性白血病（CML）

•赤血球数が多く、血小板数が多い場合と少ない場合があります
•白血球数が非常に多い場合があります
•成熟したリンパ球の数の増加

•未熟な白血球が見られる場合があります
•主に多数の完全に成熟した白血球

慢性リンパ性白血病（CLL）

•赤血球と血小板は減少する場合と減少しない場合があります
•白血球数が非常に多い場合があります（20,000細胞/ mm3以上、場合によっては100,000細胞/ mm3以上）

•未熟な白血球がほとんどまたはまったくない
•おそらく赤血球の断片

細胞化学など、以下で説明するテストの一部は、末梢血でも実施できます。

骨髄穿刺と生検

ほとんどのタイプの白血病では、血液検査は病気を決定的に診断するのに十分ではなく、骨髄穿刺と生検が行われます。 （CLLを使用すると、上記の血液検査に基づいて診断を下すことができますが、骨髄は癌の進行度を判断するのに役立ちます。）骨髄は白血病およびすべての癌細胞の発生源です。末梢血に見られる血球。

骨髄穿刺では、リドカインで皮膚を局所的に麻痺させた後、長く細い針を股関節（場合によっては胸骨）の骨髄に挿入します。骨髄のサンプルが吸引された後、生検サンプルも採取されます。

正常な骨髄では、細胞の1％から5％が芽球、または血液中に通常見られるものに成熟する未成熟な白血球です。

細胞の少なくとも20％が芽球（リンパ芽球）である場合、ALLの診断を下すことができます。 AMLでは、特定の染色体の変化も見つかった場合、芽球（骨髄芽球）が20％未満の場合に診断を下すことができます。

骨髄に存在するさまざまな細胞の数を調べることに加えて、医師は細胞のパターンも調べます。たとえば、CLLの場合、がん細胞が骨髄の周りに拡散して散在している場合よりも、がん細胞がグループ（結節性または間質性のパターン）で見つかった場合の方が、疾患の予後は良好です。

白血病細胞と健康な造血細胞の比率は、診断プロセスにおいて重要な場合があります。

細胞化学

細胞化学は、骨髄の細胞が特定の染みをどのように吸収するかを調べ、ALLとAMLを区別するのに役立ちます。テストには、フローサイトメトリーと免疫組織化学の両方を含めることができます。

フローサイトメトリーでは、骨髄細胞（または末梢血細胞）を抗体でコーティングして、細胞の表面にある特定のタンパク質の存在を探します。抗体はこれらのタンパク質に付​​着し、レーザーが導入されたときにそれらが発する光によって検出することができます。

免疫組織化学も同様ですが、レーザーを使用して抗体でマークされたタンパク質から発せられる光を探す代わりに、色の変化により顕微鏡で見ることができます。

細胞の表面でユニークなタンパク質を探すこのプロセスは、免疫表現型検査と呼ばれます。遺伝学では、遺伝子型は遺伝子の特性を指しますが、表現型は物理的特性（青い目など）を表します。白血病の種類によって、これらの表現型は異なります。

急性白血病（ALLとAMLの両方）の場合、これらの研究は疾患のサブタイプを決定するのに役立ち、ALLの場合、白血病がT細胞またはB細胞のどちらに関係するかを決定できます。

さらに、これらの検査は、CLLの診断を確認するのに非常に役立ちます（ZAP-70およびCD38と呼ばれるタンパク質を探すことによって）。

フローサイトメトリーは、白血病細胞内のDNAの量を決定するためにも使用できます。これは、治療の計画に役立ちます。平均的な細胞よりも多くのDNAを持つすべての細胞は、化学療法に対してよりよく反応する傾向があります。

染色体と遺伝子の研究

白血病細胞は、各細胞のDNAに見られる染色体や遺伝子に変化があることがよくあります。私たちの細胞のそれぞれは通常46の染色体を持っており、それぞれの親から23が、多くの遺伝子を含んでいます。いくつかの研究は主に染色体の変化に注目していますが、他の研究は特定の遺伝子の変化に注目しています。

細胞遺伝学

細胞遺伝学では、顕微鏡でがん細胞の染色体を観察し、異常を探します。

これが行われる方法のために（癌細胞は回収された後、実験室で成長するのに時間が必要です）、これらの研究の結果は、骨髄生検が行われた後2〜3週間は利用できないことがよくあります。

白血病細胞に見られる可能性のある染色体の変化は次のとおりです：

• 削除：染色体の一部が欠落しています。
• 乗換え：2つの染色体の断片が交換されます。これは、DNAの断片が2つの染色体間で単純に交換される完全な交換、または部分的な交換である可能性があります。たとえば、DNAは9番染色体と22番染色体の間で交換される可能性があります。染色体の乗換えは白血病で非常に一般的であり、これらの癌の最大50パーセントで発生します。
• 反転：染色体の一部は存在したままですが、向きを変えます（パズルのピースが削除されて置き換えられたかのように、逆方向になります）。
• 追加または重複：染色体の全部または一部の余分なコピーが見つかりました。
• トリソミー：染色体の2つではなく1つのコピーが3つあります。

白血病のタイプをさらに定義することに加えて、細胞遺伝学は治療の計画を助けることができます。たとえば、ALLでは、50を超える染色体を持つ白血病細胞が治療に対してよりよく反応します。

蛍光insituハイブリダイゼーション（FISH）

蛍光insituハイブリダイゼーション（FISH）は、特殊な色素を使用して、顕微鏡では検出できない染色体の変化や特定の遺伝子の変化を探す手順です。

慢性骨髄性白血病（CML）の場合、この検査で探すことができますピースBCR / ABL1融合遺伝子（フィラデルフィア染色体）の。

CML患者の約95％は、この短縮された22番染色体を持っていますが、他の5％は、さらなる検査で異常なBCR / ABL1融合遺伝子を持っています。フィラデルフィア染色体もALLの重要な発見です。

CLLの場合、細胞遺伝学はあまり役に立ちません。また、FISHとPCRは、遺伝的変化を見つける上でより重要です。これらの研究で見られる可能性のある多くの遺伝子異常があります。これには、13番染色体の長腕の欠失（病気の人の半数）、12番染色体の余分なコピー（12トリソミー）、17番染色体と11番染色体の欠失が含まれます。染色体、およびNOTCH1、SF3B1などの遺伝子の特定の変異。

ポリメラーゼ連鎖反応（PCR）

FISHと同様に、ポリメラーゼ連鎖反応（PCR）は、細胞遺伝学では見ることができない染色体や遺伝子の変化を見つけることができます。 PCRは、すべてではありませんが、ごく一部のがん細胞に存在する変化を見つけるのにも役立ちます。

PCRは、染色体検査でCMLの他の兆候が見つからない場合でも、BCR / ABL遺伝子を見つけるのに非常に敏感です。

その他の手順

血液や骨髄中の白血球の評価に加えて、他の手順が行われることもあります。

腰椎穿刺（脊椎穿刺）

一部の種類の白血病では、脳と脊髄の周囲の体液に広がった白血病細胞の存在を探すために、脊椎穿刺（腰椎穿刺）が行われる場合があります。ALLの患者にも行われる場合があります。この広がりを示唆する神経学的症状を持っているAMLの人々として。

腰椎穿刺では、人は膝を上にして頭を下にして横向きのテーブルに横になります。その領域を掃除して麻痺させた後、医師は長く細い針を腰、脊椎の間、そして脊髄の周りの空間に挿入します。その後、体液が採取され、分析のために病理医に送られます。

リンパ節生検

リンパ節の一部または全部が切除されるリンパ節生検は、白血病ではまれにしか行われません。大きなリンパ節が存在する場合、またはCLLがリンパ腫。

イメージング

白血病のような血液関連の癌は腫瘍を形成しないことが多いため、画像検査は通常、白血病の診断方法としては使用されません。ただし、CLLなどの一部の白血病の病期分類には役立つ場合があります。

X線

胸部X線や骨X線などのX線は白血病の診断には使用されませんが、何かがおかしいという最初の兆候を示す可能性があります。 X線検査では、リンパ節の腫大や骨の菲薄化（骨減少症）が見られる場合があります。

コンピュータ断層撮影（CTスキャン）

CTスキャンでは、一連のX線を使用して、体内の3次元画像を作成します。 CTは、胸部や体の他の部位の結節を観察したり、脾臓や肝臓の肥大に気づいたりするのに役立つ場合があります。

磁気共鳴画像法（MRI）

MRIは磁石を使用して体内の画像を作成し、放射線を使用しません。脳や脊髄が関与する白血病に役立つ可能性があります。

陽電子放出断層撮影（PET / CTまたはPET / MRI）

PETスキャンでは、放射性ブドウ糖が体内に注入され、そこで代謝活性の高い細胞（癌細胞など）に取り込まれます。 PETは白血病よりも固形腫瘍に役立ちますが、特にリンパ腫への変化が懸念される場合は、一部の慢性白血病に役立つ可能性があります。

鑑別診断

少なくとも最初の検査では、白血病に似ているかもしれないいくつかの病気があります。これらのいくつかは次のとおりです。

• 特定のウイルス感染症：たとえば、エプスタインバーウイルス（伝染性単核球症の原因）、サイトメガロウイルス、およびHIVは、血液検査で非定型リンパ球の数を増加させる可能性があります。
• 骨髄異形成症候群：これらは骨髄の疾患であり、AMLに発展する傾向があり、前白血病と呼ばれることもあります。
• 骨髄増殖性疾患：真性多血症、本態性血小板血症、原発性骨髄線維症などの状態は、上記の詳細な検査方法を実施する前の白血病に似ている可能性があります。
• 再生不良性貧血：骨髄がすべての種類の血球の生成を停止する状態。

演出

白血病が確認されたら、それを上演しなければなりません。病期分類とは、医師ががんを分類するために使用するシステムを指します。一般に、がんの病期を判断することは、医師が最も適切な治療法を選択するのに役立つだけでなく、病気の予後を推定するのにも役立ちます。

病期分類は白血病の種類によって異なります。多くの白血病は固形塊を形成しないため、病期分類（CLLを除く）は、乳がんや肺がんなどの固形腫瘍の病期分類とは大きく異なります。

ステージを割り当てる際には、血液や骨髄に見られる未熟な白血球の数、腫瘍マーカー、染色体研究など、多くの研究が考慮される場合があります。

病期分類を検討する場合、白血病はさまざまな疾患であることに注意することが再び重要です。同じ種類の白血病と同じ病期の2人は、治療に対する反応が大きく異なり、予後も異なる場合があります。

慢性リンパ性白血病（CLL）

慢性リンパ性白血病の場合、使用できるさまざまな病期分類システムがいくつかあります。最も一般的なのはRaiシステムです。このシステムでは、白血病はいくつかの所見の存在に基づいてステージ0とステージ4の間のステージが与えられます：

• リンパ球の数が多い
• 拡大したリンパ節
• 肥大した肝臓および/または脾臓
• 貧血
• 低レベルの血小板

これらの段階に基づいて、がんは低リスク、中リスク、高リスクのカテゴリーに分類されます。

対照的に、ヨーロッパで使用されているビネーシステムは、これらの白血病を3つの段階にのみ分けています：

• A期：3つ未満のリンパ節
• ステージB：影響を受けたリンパ節が3つ以上
• C期：リンパ節の数はいくつでもありますが、貧血または低レベルの血小板と組み合わされています。

急性リンパ性白血病（ALL）

急性リンパ性白血病の場合、元の腫瘍から徐々に広がる腫瘍塊を形成しないため、病期分類は異なります。

ALLは、検出される前でも他の臓器に広がる可能性が高いため、医師は、従来の病期分類方法を使用するのではなく、ALLのサブタイプと人の年齢を考慮に入れることがよくあります。

これには通常、細胞遺伝学的検査、フローサイトメトリー、およびその他の臨床検査が含まれます。

病期を使用するのではなく（過去に使用された病期はほとんど時代遅れです）、ALLはより多くの場合、疾患の「病期」によって定義されます。これらには以下が含まれます：

• 未処理ALL
• すべて寛解中
• 最小限の残存疾患
• 耐火物ALL
• 再発（再発）ALL

急性骨髄性白血病（AML）

ALLと同様に、急性骨髄性白血病は通常、他の臓器に転移するまで検出されないため、従来のがんの病期分類は適用できません。病期分類は、白血病のサブタイプ、人の年齢などの特徴によって決定されます。

古い病期分類システムであるFrench-American-British（FAB）分類では、顕微鏡下での細胞の外観に基づいて、AMLをM0からM7の8つのサブタイプに分類していました。

世界保健機関（WHO）は、疾患の予後をより厳密に予測することを期待して、AML病期分類のための異なるシステムを開発しました。

このシステムでは、これらの白血病は、癌が以前の化学療法後に発生したか、または癌が以前の化学療法後に発生したかどうかにかかわらず、細胞の染色体異常などの特性によって分離されます（一部の染色体変化は平均よりも良い予後に関連付けられていますが、他はより悪い結果に関連付けられています）。放射線（二次がん）、ダウン症に関連するものなど。

慢性骨髄性白血病（CML）

慢性骨髄性白血病の場合、（好中球のような）骨髄性系統に属する成熟細胞の数が増加するのが一般的です。病期分類は、成熟のさまざまな段階における未成熟骨髄細胞の数に基づいて決定されます：

• 慢性期：この初期段階では、血液または骨髄の芽球は10％未満であり、症状は軽度または欠如しています。 CMLの慢性期の人々は通常、治療によく反応します。
• 加速期：次の期では、血液または骨髄の細胞の10％から20％が芽球です。症状、特に発熱と体重減少がより顕著になります。テストにより、フィラデルフィア染色体に加えて新しい染色体の変化が明らかになる可能性があります。 CMLの加速期にある人々は、治療に反応しない可能性があります。
• 芽球期（侵攻期）：CMLの芽球期では、血液または骨髄中の細胞の20％以上が芽球であり、芽球は骨髄の外側の体の領域にも広がる可能性があります。この段階では、症状には倦怠感、発熱、脾臓の腫大（脾臓の危機）などがあります。