症候性徐脈の緊急治療における最大の奇妙な点の1つは、アトロピンの投与をスキップして、外部ペーシングに直接ジャンプする傾向です。それは救急救命士の間で一般的な選択です。アトロピンは酸素需要の増加を引き起こし、心筋に過度のストレスを与え、心筋梗塞を引き起こす可能性があると考えられています。代わりに、アトロピンの悪影響なしに心拍数を上げるために経皮ペーシングを使用するという考え方があります。
Caiaimage /ポールブラッドベリー/ゲッティイメージズそれが適切な選択であるかどうかについての議論に入ることなく、外部経皮ペーシングを使用することの落とし穴を認識することが重要です。万能薬にはほど遠いです。それは、緊急事態に混乱のシェア以上のものをもたらす高感度、低頻度の手順です。症候性徐脈の患者のペースを適切に調整するには、外部経皮ペースメーカーのメカニズムと臨床使用を完全に理解していることを確認する必要があります。
ペーシングの歴史
まず第一に、ペースメーカーは人間の心臓が存在する限り存在してきました。独自のペースメーカーが付属しています。実際、すべての心筋細胞は必要に応じてこの役割を果たすことができますが、電気を使用して心臓の収縮を引き起こすことは、カエルではありますが、1700年代後半から行われています。
治療用ペースメーカーは1900年代半ばに臨床現場に打撃を与え、それ以来、小型化とスマート化を進めてきました。慢性心不整脈の患者に使用される植込み型ペースメーカーがあります。粘着パッチに埋め込まれた電極を使用する経皮的外部ペースメーカーの使用は、1985年以来病院の内外で使用されてきました。
この機械
経皮的外部ペースメーカーにはいくつかのブランドとモデルがありますが、それらはすべて同じ基本設計に従います。少なくとも基本的な連続シングルビュー心電図（ECG）が可能な心臓モニターは、2つの電極が付属するペースメーカーとペアになっています。電極は通常、使い捨ての事前にゲル化された接着パッドに埋め込まれています。最近のほとんどのモデルでは、ペースメーカー部分とパッドが除細動器を兼ねています。
これらのほとんどには、患者のECGリズムと、ペースを調整したり除細動したりする試みを記録するためのプリンターも付属しています。多くのデバイスは、非侵襲的血圧（NIBP）、パルスオキシメトリ、呼気終末カプノグラフィなど、他のバイタルサインモニタリングが可能です。これらの他のバイタルサインを使用して適切なペーシングを特定するために実行できるトリックがいくつかあります。
経皮的ペースメーカーには、介護者が制御しなければならない2つの変数があります。電気インパルスの強さと1分あたりのインパルスの速度です。レートはかなり自明です。これは症候性徐脈の治療法であるため、レート設定は患者の不整脈よりも速くする必要があります。通常、1分あたり約80枚の撮影を行います。これはロケールによって異なるため、適切なペーシングレートのガイダンスについては、必ず医療ディレクターに確認してください。
電気インパルス強度はミリアンペア（ミリアンペア知っている人のために）。収縮を引き起こすために患者の閾値を突破するのに最小限のエネルギーが必要です。その閾値は患者ごとに異なり、経皮ペースメーカーを使用する際の最も一般的な間違いは、エネルギーを十分に高く上げることができないことです。さらに複雑にするために、心臓と実際の心筋の伝導経路にはさまざまなしきい値があります。これは、ECGが次のことを行うことができることを意味します。見てペースメーカーが作動しているように見えますが、心筋は実際には反応していません。
デバイスの接続
モデルはそれぞれ異なり、各介護者が現場で使用するデバイスに慣れるために時間を費やすことが非常に重要です。そうは言っても、手順は複数のブランド間で非常に似ています。
ペーサーパッドは、モニタリング電極と一緒に取り付ける必要があります。経皮的ペースメーカーと除細動器が別々のデバイスである場合、心停止の場合、ペーサーパッドを除細動器パドルの邪魔にならない場所に配置する必要がありました。これは、患者の心臓伝導系をいじる際の正当な懸念事項です。現在、ほとんどの経皮ペースメーカーは除細動器を兼ねているため、パッチは両方の用途で同じように配置されることがよくあります。繰り返しになりますが、製造元の指示に従ってください。
患者しなければならない心臓モニターに接続されている。これは重要。ほとんどの手動心臓除細動器の動作に精通している人にとって、ペースメーカー電極（ペーサーパッド）が患者の心臓リズムも監視できると考えるのはよくある間違いです。これが除細動器の仕組みですが、除細動器は1回のショックを与えてから、リズムの監視に戻ります。経皮的ペースメーカーは継続的にインパルスを供給しており、ペースメーカーパッドを介して何も監視する機会が実際にはありません。
ECGモニターが、ペーサーパッドではなくモニタリング電極を介してリードを読み取るように設定されていることを確認してください。除細動器/ペースメーカーの組み合わせは両方の電気療法に同じパッチを使用するため、これを誤って設定するのは非常に簡単です。パッドを介して読み取るように設定されている場合、ペーシングを試行したときに多くのデバイスが機能しません。
患者のペース
デバイスが適切に適用されてアクティブ化されたら、ECGトレースでペースメーカーのスパイクを探します。それができたら、患者のペースを調整します。
- レートを1分あたりの希望のビートに設定します。ほとんどのデバイスのデフォルトのレートは70〜80ですが、レートは介護者が調整できます。
- インパルスがQRS群をトリガーするまでエネルギーレベルを上げます。これは次のように知られています。キャプチャー。 ECGモニターは、各インパルスに対して、および各スパイクが追跡されたときに、実線のスパイクを表示しますすぐにQRS群により、キャプチャが実現されます（上の画像を参照）。
- ラジアルパルスを感じてください。あるに違いない放射状の各QRS群のパルス、またはこのことは役に立ちません。患者が橈骨脈拍を灌流していない場合、血圧はまだ低すぎて持続できません。
- キャプチャポイントを10ミリアンペア超えてエネルギーを増やします。これにより、将来キャプチャが失われる可能性が低くなります。
ペースメーカーが作動し、患者の状態が改善したら、鎮静を検討してください。このことは狂ったように痛い。インパルスごとに胸壁の骨格筋収縮が多くなります。患者はそれを数分間耐えることができますが、長すぎることはありません。これが現場で適用される場合、より侵襲的な（そしてより痛みの少ない）何かが経皮ペースメーカーに取って代わることができる前に、患者はまだ病院に運ばれなければなりません。
経皮ペーシングの落とし穴
3つの言葉：キャプチャ！キャプチャー！キャプチャー！病院外の経皮的ペースメーカーアプリケーションで私が目撃した最も一般的なエラーは、キャプチャの失敗です。最大の理由は、ECGを読み間違え、キャプチャが発生したと信じていることです。
QRS群の直前にペースメーカーのスパイクが当たっているように見える場合は、デバイスが支援しているように見えることがあります（上の画像を参照）。この間違いを回避するのに役立ついくつかの指標があります。
- ペースを合わせたリズムを、介護者が「ペースを合わせた」リズムであると信じているものと比較します。インパルスの焦点が別の場所（心臓伝導経路に沿った特定の場所ではなく、心臓と同じ大きさの胸の巨大なパッチ）から来ているため、真のキャプチャはQRS群の異なる形成を示します。 QRSの形成が変更されていない場合、キャプチャはほとんどありません。
- ペースメーカーのスパイクがQRS群を上回っている場合は、まだキャプチャを達成していません。上の画像では、3つのスパイクがありますが、キャプチャされていないストリップの部分には2つのQRS群しかありません。
- ペースメーカーのスパイクがQRS群からさまざまな距離にある場合、キャプチャはありません。
- 成人患者のエネルギーが40ミリアンペア未満の場合、捕捉が発生する可能性はほとんどありません。ほとんどの患者は、このレベルを超えるしきい値を持っています。ノッチを上げます。ほとんどのデバイスは、5ミリアンペアまたは10ミリアンペアの増分でエネルギーを増加させます。
各スパイクのQRS;ユーレカ！キャプチャしました！
それほど速くはありません...私たちはそれで脈拍がありますか？電気的捕捉はECGで識別されますが、物理的捕獲はバイタルサインによって評価されます。私が目にする2番目によくある間違いは、物理的なキャプチャを確認できないことです。これらの兆候を探してください：
- 各QRSのラジアルパルスが最良の指標です。これは、各心臓収縮が少なくとも80〜90mmHgの収縮期血圧を達成していることを介護者に伝えます。
- 困難な患者のためのハックは、パルスオキシメトリの波形を見ることです。波形がQRSレートと一致する場合-これはしなければならないデバイスに設定されているレートであるか、そうでない場合本当にキャプチャがあります。そうすれば、心臓が各QRSで収縮していることがわかります。血圧を測定して、血圧が持続可能かどうかを確認します。低い場合は、液体ボーラスが問題の修正に役立つ可能性があります。必ず医師の診察を受けてください。
物理的な捕獲の指標として頸動脈パルスを使用することは避けてください。経皮的ペーシングに伴う骨格筋の収縮により、頸動脈の脈拍を特定することが非常に困難になります。彼らはそこにいますが、おそらくペースメーカーほど速くはありません。それが最初に脈拍をチェックする理由です。
最後に、痛みを治療します。ペーサーパッドによる火傷を負っている患者の例が少なくとも1つあり、患者はほぼ普遍的に、経皮ペーシングによる骨格筋刺激による痛みを訴えています。
