自己負担最大額の仕組み

健康保険の自己負担額の上限は、保険プランの対象となるケアを受け、ネットワーク内の病院や医師を利用することを前提として、毎年医療費に対して支払う必要のある最大金額です。

自己負担額の上限に達するのに十分な控除額、自己負担額、および共同保険を支払った後、その年の残りの期間、医療保険会社はネットワーク内の残りのすべての医療に必要な医療費を支払います（Original Medicareには自己負担の上限がないため、この記事の情報はOriginal Medicareには適用されないことに注意してください）。

自己負担の最大額通常作品

例を見てみましょう。あなたには、1,000ドルの控除額、20％の共同保険、および年間5,000ドルの自己負担限度額があります。

あなたは足首を骨折します。その夜、あなたは手術を受けます。あなたの手術部位は感染します。あなたは1週間入院し、2回の手術を受け、さらに3週間在宅医療を通じて自宅でIV抗生物質を投与されます。

これがあなたの請求書がどのように積み重なるかですなし自己負担の最大値とと自己負担額の上限は5,000ドルです。

• あなたの緊急治療室の請求書は4,000ドルです。
• 自己負担限度額がない場合は、1,000ドルの控除額と600ドルの共同保険を支払います。
• 自己負担限度額を使用すると、同じ1,000ドルの控除額と600ドルの共同保険を支払うことになります。
• あなたの病院の請求額は$ 40,000です。
• 自己負担限度額がない場合、8,000ドルの共同保険（20％）を支払います。
• 自己負担限度額で、あなたはたったの$ 3,400を支払います。自己負担額の上限に達し、支払いを停止します（合計5,000ドルは、控除額1000ドル、ER訪問の共同保険$ 600、病院の請求書の共同保険$ 3,400から発生します）。
• あなたの在宅医療費は$ 3,000です。
• 自己負担限度額がない場合、600ドルの共同保険を支払います。
• 自己負担限度額で、あなたは何も支払わない。あなたはすでに自己負担の上限に達しているので、あなたの健康保険会社はあなたの在宅医療の全費用を支払います。
• 足首の骨折の総費用は47,000ドルです。
• 自己負担限度額がない場合、$ 10,200を支払います。あなたの保険会社は$ 36,800を支払います。
• 自己負担限度額では、5,000ドルを支払います。保険会社は42,000ドルを支払います。
• 年内にはさらに多くの医療サービスが必要になります。
• 自己負担限度額がなければ、20％の共同保険を支払うことになります。
• 自己負担限度額では、その年の自己負担額の上限にすでに達しているため、何も支払う必要はありません。

この例は、自己負担の最大値がいかに重要であるかを明らかにしています。それがなければ、あなたは永遠にあなたの医療費のパーセンテージを支払い続けるでしょう。しかし、事実上すべての健康保険には自己負担の上限があるため、広範な医療ニーズを持つ人々は、年間のある時点で健康保険から100％の補償を受けることになり、最初からやり直す必要はありません。ポケットは来年までかかります。

自己負担ルールは2014年より前に大幅に変更されました

上記の例では、自己負担限度額である5,000ドルで多くのお金を節約できましたが、健康保険会社は節約した分だけ費用がかかりました。アフォーダブルケア法が自己負担費用に連邦上限を導入する前は、一部の健康保険会社は、費用（および保険料）を可能な限り低く抑えるためにさまざまな戦略を使用していました。これらの調整はあなたのヘルスケアのコストのより多くをシフトしました：あなたはより多くを支払い、彼らはより少なく支払います。保険会社はこれを行うために3つの基本的な手法を使用しました。ACAのおかげで、いずれも許可されなくなりました:

1. 自己負担額の上限に控除額は含まれません。最初のテクニックは、あなたの医学的に必要なすべての費用を自己負担の上限に向けてクレジットしないことによって、あなたが限界に達するのを難しくしました。あなたの健康保険の規則があなたの自己負担の上限に向かって控除額をクレジットしなかったとしましょう。 1,000ドルの控除額と、5,000ドルの自己負担額の上限がある場合、保険会社が費用の100％を受け取り始める前に、実際には6000ドルを支払う必要があります。 HealthPocketによる2013年の調査によると、個人的に購入した健康保険の38％は、自己負担額の上限に向けて控除額をクレジットしていませんでした。
2. 自己負担額の上限に達した後も、引き続き自己負担金を要求します。 2番目の手法では、自己負担限度額に達した後、保険会社は医療費の100％を支払いませんでした。

• たとえば、健康保険では、自己負担額の上限にすでに達している場合でも、医師の診察を受けるたびに自己負担金を支払う必要がある場合があります。この場合、最大額に達すると、その年の残りの期間は共同保険を支払うことから保護されますが、自己負担を支払うことはできません。自己負担と共同保険の違いを学びましょう。
• 一部の健康保険では、処方薬の共同保険を自己負担額の上限から除外しています。この場合、自己負担限度額に達した後でも、処方箋費用の一部を引き続き支払う必要があります。医薬品の共同保険が30％で、年間3万ドルの高額な生物学的医薬品を使用している場合、自己負担額が最大5,000ドルであっても、その医薬品に9,000ドルを支払うことになります。 [メディケアパートDには自己負担の上限がないことに注意してください。これは、プランを単独で購入するか、メディケアアドバンテージプランと統合するかに関係なく当てはまります。したがって、メディケアアドバンテージプランでは、自己負担額を6,700ドル（2021年には7,550ドルに増加）以下に制限する必要がありますが、これには薬の費用は含まれていません。 ACAはこれを変更しませんでした。]

1. 同じポリシー内の複数の自己負担の最大値。 3番目の手法では、健康保険の補償範囲のさまざまな部分について、自己負担の上限を個別に作成しました。最も一般的な例では、処方薬の自己負担額の上限と、その他すべての自己負担額の上限がありました。

• 自己負担限度額に達した後薬物、保険会社はあなたの処方箋の費用の100％を負担しましたが、あなたは非薬物費用のあなたの分け前を支払い続けました。自己負担額の上限に達した後他のすべての報道のために、保険会社はあなたの非薬物医療費の100％を負担しましたが、あなたが薬物の自己負担の上限も満たしていない限り、あなたは薬物費用のあなたの分け前を支払い続けました。
• あなたが到達するまで、健康保険会社はあなたのヘルスケアの100パーセントをカバーしませんでした両方とも自己負担限度額。各制限が5,000ドルだった場合、健康保険が100％の支払いを開始する前に、10,000ドルを支払いました。

上記のように、元のメディケアまたはメディケアパートDでは、自己負担費用に上限はありません。ほとんどのメディケアアドバンテージプランにはパートDの補償範囲が統合されていますが、登録者の薬剤費はプランの自己負担にカウントされません。これは、メディケア以外のプランでの自己負担限度額の仕組みとは異なります。処方薬は本質的な健康上のメリットであるため、処方薬の自己負担費用は、プランの自己負担額の上限にカウントされます。メディケア以外のポリシーについて。

手ごろな価格のケア法と自己負担の上限

これらのリスク軽減手法は、消費者を混乱させるだけでなく、不当に扱われたように感じさせました。結局のところ、自己負担額が最大5,000ドルの場合、健康保険の対象となる処方薬に対して、なぜ自己負担額で9,000ドルを支払わなければならなかったのでしょうか。議員たちは、健康保険の自己負担限度額を規制することで、この消費者の不満に応えました。

手ごろな価格のケア法は、自己負担の最大値をより簡単にします。これは、自己負担額の上限を毎年いくらにすることができるかを制限します（制限は、HHSが発行する年次給付および支払いパラメーターの通知で毎年索引付けされます）。控除額、自己負担額、および共同保険はすべて、自己負担限度額にクレジットされる必要があります。この要件により、健康保険会社のリスク軽減手法の第1位が排除されます。

ACAは、自己負担限度額に達した後、その年の残りの期間、ネットワーク内プロバイダーからの補償対象の基本的な健康保険の費用の100％を支払うことを健康保険に要求します（ただし、既得権のない雇用主が後援していることに注意してください）大グループプランは、基本的な健康上のメリットをカバーするために特に必要ではなく、カバーする基本的な健康上のメリットの自己負担費用を制限する必要があり、ほとんどの大規模なグループプランは、基本的な健康上のメリットのすべてまたはほとんどをカバーすることを選択します）。この要件により、2番目の手法が排除されます。

また、ACAは、すべての基本的な健康上の利点に適用される1つの自己負担額の上限を設定する計画も必要としているため、処方薬の自己負担額の上限を個別に設定することはできません。メディケアアドバンテージプランに基づく処方薬の補償範囲に適用されます）。

2020年には、祖父母以外の健康保険の自己負担額の上限は、個人の場合は$ 8,150、家族の場合は$ 16,300を超えることはできません（また、個人の自己負担額の制限は家族の健康保険に組み込む必要があります）。家族の一人が8,150ドル以上支払うことを要求することはできません）。いつものように、健康保険はこれらの金額をはるかに下回る（そして多くの場合）自己負担限度額を持つことができますが、それを超えることはできません。

2021年の場合、自己負担限度額の上限は、個人で8,550ドル、家族で17,100ドルです。

ACAはまた、適度な手段の適格な人々の自己負担額の上限を下げる健康保険補助金を作成しました。コストシェアリングの削減と呼ばれるこの特典は、連邦政府からの資金提供を受けていませんが、交換で個人/家族のシルバーヘルスプランを購入するすべての適格な登録者が引き続き利用できます。

補助金とACAの消費者保護のほとんどは、2014年1月1日に始まりました。ただし、一部の大規模なグループの健康保険は、2015年1月1日以降に始まる計画年まで、自己負担規則に完全に準拠する必要はありませんでした（彼らが医療保険と処方保険を別々に管理した場合、2014年には別々の自己負担限度を設けることが許可されました）。また、適用除外されたプランは、ACAのすべてのルールに準拠する必要がないため、自己負担の上限に関する古いルールを引き続き使用できます。 ACA以前の自己負担の上限を引き続き使用します。

どうすれば自分を守ることができますか？

消費者保護が実施されているので、自己満足に陥らないでください。自己負担額の上限に達した後、あなたが支払う責任がある費用がまだいくつかあります。これらには以下が含まれます：

• あなたの健康保険が決定することは医学的に必要ではありません。
• 医学的に必要であると見なされ、そうでなければ補償されていたとしても、事前の許可を適切に取得できなかったサービス。
• ネットワーク外ヘルスケアの残高請求部分と費用分担（ヘルスプランがネットワーク外ケアを対象としている場合でも、自己負担ルールは適用されません。保険会社ははるかに大きな金額を課すことができます。ネットワークの外部で取得されたサービスの自己負担上限、またはそれらのサービスの自己負担上限をまったく持たないことを選択できます）。
• 美容整形など、健康保険でカバーされていないもの。
• 本質的な健康上の利点とは見なされないものの費用分担。これらの本質的でない利点は、あなたの健康保険が提供する必要はないが、提供することを選択する追加の特典です。
• あなたの健康保険料。

各健康保険には、給付金と補償範囲の概要、または自己負担限度額と、それが認められるものと認められないものの詳細が記載された概要プランの説明が記載されています。オープン登録時にプランを比較するとき、または健康保険を購入するときは、このことに注意してください。健康保険に電話して尋ねることもできます。

健康保険会社が法律の範囲内で行動し、保険契約の条件を明確に説明している限り、リスクを制限しようとすることについて非倫理的なことは何もありません。負担は君はあなたがあなたの健康計画の規則を完全に理解していることを確認するために。適切な予算を立て、最悪のシナリオに備えて緊急時対応計画を立てられるように、毎年どれだけの資金を確保できるかを理解する必要があります。