糖尿病性腎疾患の治療と腎不全のリスクの軽減（透析または腎移植が必要）に関しては、次のような用語を正当化する薬について耳にするのは毎日ではありません。「聖杯」、「ゲームチェンジャー」、「大きな進歩」等々。まあ、私たちは本当に、薬がそれらのラベルを正当化するのに十分有望な結果を示した医学のそれらのまれな瞬間の1つにいるかもしれません。
ヒーロー画像/ゲッティイメージズ熱意の原因：Jardiance（エンパグリフロジン）と呼ばれる糖尿病の制御のための薬。腎不全の予防におけるエンパグリフロジンの潜在的な役割を理解するためには、少し背景を知ることが不可欠です。
糖尿病が腎臓に大きなダメージを与える理由
糖尿病は、先進国のほとんどで腎臓病と腎不全の唯一の最大の理由です。その有病率は上昇し続けていますが、その影響は公衆衛生上の悪夢を引き起こし続けています。それは沈黙の病気であり、患者が合併症を発症し始めるまで無視するのは簡単です。
この病気によって破壊された臓器は腎臓だけではありません。糖尿病は血管を損傷するので、技術的には、すべての臓器は公正なゲームです。関与する血管のサイズに応じて、糖尿病によって誘発される血管疾患は伝統的にに分けられてきました微小血管（例：眼の糖尿病性網膜症、腎臓病など）、および大血管合併症（例えば、心臓発作のリスクを高める冠状動脈性心臓病、脳卒中のリスクを高める脳血管の脳血管疾患など）。
以上のことから、糖尿病管理の分野で飛躍的な進歩が見られるときはいつでも、世界が注目していることは理解できます。医師と患者は息を切らして良い知らせを待っています。新薬は糖尿病関連の死亡のリスクを減らすつもりですか？心臓発作や脳卒中はどうですか？それとも、糖尿病性腎不全のリスクを減らす可能性がありますか？
または、よくあることですが、糖尿病管理の改善が患者の臨床転帰の改善につながらないというのは苛立たしい状況でしょうか？実際、特定の糖尿病治療薬による死亡や病気のリスクが高いことを報告している研究があります。このように見える二分法のために、FDAは現在、すべての経口糖尿病薬メーカーに、新しい薬が心臓や血管の病気のリスクを悪化させないことを証明するよう要求しています。
薬は糖尿病と関連する腎臓病を改善することができますか？
過去10年間で、糖尿病の管理のために承認されたまったく新しいカテゴリーの医薬品がいくつか見られました。いくつかの例：
- GLP-1アゴニストは、膵臓によるインスリン放出を増加させます。
- DPP-4阻害剤はGLP-1の作用を延長するため、間接的に上記と同じ作用を引き起こします。
- SGLT-2阻害薬は、腎臓でのブドウ糖（糖）の再吸収を防ぎます。これらの薬は、この記事での議論の焦点です。
SGLT-2阻害薬は腎臓にどのように影響しますか？
SGLTはナトリウム-グルコース共輸送体の略です。簡単に言えば、腎臓内で尿から血液への2種類の物質の輸送に関与するタンパク質です。これらの1つはナトリウムであり、もう1つはグルコースであり、ナトリウムの輸送に本質的に「便乗」します。数字の「2」は、腎臓の排液系に見られる特定の種類のタンパク質、「近位尿細管」と呼ばれる部分を指します。 （SGLT-1もありますが、それはこの輸送のごく一部にしか関与していません）。
分子生物学のこの背景は、内分泌学と腎臓学の世界がこれらの新しいSGLT-2阻害剤をめぐって騒ぎ立てている理由を理解するのに役立ちます。
SGLT-2の役割がわかったので、このタンパク質の作用を「ブロック」した場合に何が起こるかを理解するのは少し簡単かもしれません。腎臓は、すでに尿にろ過されたブドウ糖を吸収できなくなります（これは通常行われていることです）ので、本質的にはその砂糖/ブドウ糖をトイレまでずっとおしっこする。つまり、血液中に保持されるブドウ糖が少なくなり、糖尿病のコントロールが向上する可能性があります。
エンパグリフロジンは、2型糖尿病の治療のためにFDAによって承認されたSGLT-2阻害剤です。新しい糖尿病薬のいくつかは、その利点を称賛する巧妙なマーケティングを伴っていますが、多くの試験では、従来の薬と比較して、これらの新しい薬による困難な臨床転帰（心臓発作や脳卒中のリスクの改善など）のリスクの低下を示すことができませんでした糖尿病を制御するため。しかし、変化のために、新しい薬が実際に心臓発作、脳卒中、または腎不全を減らすという強い見込みを示すとき、それは注目の的となるに違いありません。
糖尿病性腎症の伝統的な治療
残念ながら、過去20年間、糖尿病性腎症の患者さんの治療を改善する上で大きな進歩はありませんでした。現在の治療基準は、基本的に、血圧の制御や尿中のタンパク質損失の低減などの一般的な介入に基づいています（ACE阻害薬またはアンジオテンシン受容体遮断薬と呼ばれる薬を使用）。これらの介入を、血中のアルカリレベルの増加、良好な糖尿病管理、尿酸レベルの低下などの他の目標と組み合わせることができます。しかし、多くの場合、これらの介入は、患者が腎不全を発症する可能性に有意義な違いをもたらすのに十分ではない可能性があります。
エンパグリフロジンは糖尿病性腎症の奇跡的な治療法になるでしょうか？
エンパグリフロジンが過去20年間の苛立たしい「治療的慣性」を打破するかもしれないと信じる理由があります。エンパグリフロジンは、いわゆるEMPA-REG試験の結果が心血管死、致命的でない心臓発作、脳卒中の軽減に大きな効果をもたらしたことを示した2015年後半に糖尿病管理シーンで最初に爆発しました。結果は後で公開されましたニューイングランドジャーナルオブメディシン。
この研究自体は、42か国の複数のセンターで7,000人を超える糖尿病患者を対象とした大規模な試験でした。参加者の80％以上がすでに糖尿病性腎疾患の標準治療を受けていたことに注意することが重要です（80％以上がACE阻害薬またはアンジオテンシン受容体遮断薬を受けています）。ほとんどすべての患者が心血管疾患のリスクが高かった。裁判の規模は、その結論に信頼性を追加した要因の1つでした。
これらの心強い結果を踏まえて、腎疾患の発症率と悪化に対するエンパグリフロジンの効果のさらなる分析を実施しました。これは、2016年6月に発行された2番目の記事につながりました。具体的には、分析は腎機能の悪化に注目しました（薬を服用している患者と服用していない患者）。これは、尿中のクレアチニンレベルまたはタンパク質損失の悪化を測定することによって行われました。最終結果は、心血管疾患のリスクが高く、エンパグリフロジン（「標準治療」に追加）を服用している糖尿病性腎症患者は、そうでない患者よりも腎機能の低下が著しく遅い可能性があることを示しています。この薬を服用している患者は、血糖コントロールが改善され、血圧、胴囲、体重、尿酸値も低下しました。
悪影響と未回答の質問
薬がゲームチェンジャーと呼ばれるときはいつでも、通常、一歩下がって、科学的懐疑論の健康的な用量でそれを見るのは良い考えであり、エンパグリフロジンの有効性についての疑問が残っています。現時点で確実に回答する必要があるいくつかの質問を次に示します。
- エンパグリフロジンについて本当にユニークなものはありますか？同じクラスの薬に属する他の薬（カナグリフロジン、ダパグリフロジンなど）からも同じ利点が見られますか？
- エンパグリフロジンを服用した患者に見られた血圧または体重の低下の結果として、実際に効果があるとされていますか？
- より良い血糖コントロールは、エンパグリフロジンの優位性を説明できますか？
上記の問題は、過剰な約束と誇大宣伝の不安を引き起こします。既存の薬とライフスタイルの調整を使用して、より良い血糖/血圧管理のために撮影できたらどうでしょうか（メトホルミン+リシノプリル+ダイエット/運動のようなものを考えてください）？それはおそらくはるかに低いコストで、私たちに同じ価値をもたらすでしょうか？これらおよびより多くの質問は、今後何年にもわたって研究の対象となるでしょう。
最後に、試験で報告されたエンパグリフロジンの副作用を覚えておいてください。そのいくつかは次のとおりです。
- 性器感染症
- 尿路性敗血症
- エンパグリフロジン試験ではこれは報告されていませんが、FDAは最近、その「いとこ」（カナグリフロジン、ダパグリフロジン）の使用による腎障害のリスクについて警告を発しました。
持ち帰りメッセージ
- エンパグリフロジンが心臓、血管、腎臓病のリスクに及ぼす影響に関するこれら2つの試験の結果は間違いなく印象的ですが、将来の検証が必要になる可能性があります。
- 研究は、エンパグリフロジンが心血管疾患のリスクが高い2型糖尿病患者の標準的な糖尿病管理に追加されると、心臓発作、脳卒中、および死亡のリスクを低下させる可能性があることを示唆しています。
- エンパグリフロジンは、高リスクの糖尿病患者に見られる、しばしば避けられない腎機能の低下を遅らせる可能性があります。これが血糖（血糖）コントロール以上の腎臓の保護効果によるものかどうかはまだ完全にはわかりません。
- 結果がさらなる試験で証明されれば、おそらく初めて、糖尿病性腎疾患（血圧や糖分管理など）の治療に現在使用されている一般的な介入を乗り越えることができるかもしれません。これは実際に患者に透析に終わる可能性を現実的に減らすことができる何かを提供することができます。
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