Affordable Care Act（ACA）に準拠した健康保険をお持ちの場合、2020年の自己負担額の上限は8,150ドル以下です。複数の人が保険に加入している場合、家族の合計は-自己負担額の上限は16,300ドルを超えることはできませんが、プランには、8,150ドルを超えることのできない個別の自己負担額の上限が埋め込まれている必要があります。
ジェリラブロフ/クリエイティブRF /ゲッティイメージズこの制限は、個人、小グループ、および大グループの保険市場のすべてのプラン（自己保険グループプランを含む）に適用されます。ただし、祖父または祖母でない限り（ACAが規則を変更する前は、健康プランは無料でした。適切と思われる独自の自己負担限度額を設定し、ACAより前のプランでは、引き続きACA以前の自己負担上限を使用できます）。
プランの最大自己負担額は次のようになる可能性があることを理解することが重要です。下これらの量よりも...それ以上になることはできません。したがって、1,000ドルの控除額と、最大4,000ドルの自己負担のポリシーがある場合があります。これは規制のガイドラインの範囲内であり、プランの金属レベルに応じて非常に一般的です（ブロンズプランは自己負担額の上限が最も高くなる傾向があり、多くの場合、可能な限り高いレベルになりますが、ゴールドプランやプラチナプランはそれらが利用可能な地域では、自己負担額の最大値が最も低くなる傾向があり、通常は最大許容レベルよりもかなり低くなります。壊滅的な計画では、連邦政府が許可する最大値に等しい自己負担額の最大値があります）。統合されたコストシェアリング削減を備えたシルバープランがある場合は、自己負担額の上限もプラン設計に組み込まれます。
2021年に予想される自己負担最大額の別の増加
2020年2月、保健社会福祉省（HHS）は、2021年に提案された給付と支払いのパラメーターを公開しました。その中で、HHSは、自己負担の上限を含む幅広い問題に、彼らと同じように対処しました。毎年。
2021年に、HHSは、個人の場合は最大$ 8,550、家族の場合は$ 17,100の自己負担額を提案しました（家族プランには、組み込みの個人の自己負担額の上限が必要です）。これらの金額は、提案どおりに確定される場合とされない場合があります。 2020年に、HHSは当初、個人で最大$ 8,200、家族で最大$ 16,400を提案していましたが、最終バージョンでは金額がわずかに修正されました。
また、2020年の公式の自己負担限度額に関係なく、自己負担限度額を低くして利用できるプランは引き続き多数あります。ただし、発効日が2014年以降のプランでは、HHSが決定するレベルを超える自己負担の上限を設定することはできません。
見方をすれば、2014年（ACA準拠のプランが利用可能になった最初の年）の自己負担額の上限は、個人で6,350ドル、家族で12,700ドルでした。したがって、2020年の時点で、自己負担額の最大値は約29％増加しています。また、2021年に提案された自己負担の上限は、2014年に適用された上限よりも35％近く高くなっています。
自己負担額の上限が毎年増加するのはなぜですか？
本質的に、それは保険料を抑え、医療インフレに追いつく方法です。そして、2020年の計画年から、HHSは数式の動作方法の変更を最終決定しました（詳細は2020年の給付と支払いのパラメーターにあります）。これにより、2020年の自己負担額はそれよりも最大2.5％高くなりました。そうでなければそうだったでしょう。
過去数年間、HHSは、雇用主が後援するプランの現在の登録者1人あたりの平均年間健康保険料（2018年は6,396ドル、2019年の変更の計算に使用）を平均年間1人あたりと比較する式を使用していました。 2013年の雇用主が後援するプランの加入者健康保険料（5,110ドル）。しかし、2020年の計画年から、HHSは、雇用主が後援する計画とともに、個々の市場計画の保険料を計算に含めています。 （HHSが雇用主が提供するプランの保険料のみを考慮し続けた場合、2013年の雇用主が提供するプランの平均保険料は個人市場の平均保険料よりも高かったため、自己負担費用の増加は小さくなります。）
雇用主が後援する保険と個人市場の保険の両方を含む民間健康保険の平均保険料の合計は、2019年に6,436ドル、2013年に4,991ドルでした。アフォーダブルケア法が市場を改革する前は、健康保険ははるかに安価である傾向があり、計画は保証された発行計画であり、本質的な健康上の利益をカバーする必要がありました。
2020年の数字
2020年の計算の仕組みは次のとおりです。2019年の民間保険料（雇用主が提供する個人市場）の平均を2013年の平均で割ります。6,436を4,991で割ると、1.2895になります。これは、保険料が2013年から2019年にかけて平均約29％増加したことを意味します。
次に、HHSは、自己負担額の最大値（$ 6,350）に1.2895を掛けて、約29％増加させました。それは$ 8,188になり、結果は最も近い$ 50に切り捨てられました（このプロセスを管理する規制の条件の下で）。これにより、2020年の自己負担額の上限として8,150ドルになりました。
一言で言えば、平均民間保険料は2013年から2019年にかけて約29％増加したため、自己負担額の上限も2014年から2020年にかけてほぼ同じ割合で増加する必要がありました（切り捨てるため、効果的自己負担額の上限の増加はわずかに小さかった）。
2021年の数字
2021年に提案された自己負担額の上限を決定するために、HHSは、2013年の平均保険料と2020年の平均保険料を比較しました（ここでも、平均個人市場保険料と平均雇用主提供保険料を含みます）。 2013年も同じ4,991ドルの平均保険料が使用されますが、2020年の平均は6,759ドルに増加しました（2019年の6,436ドルから増加）。 6,759を4,991で割ると、およそ1.354になります。つまり、2021年の自己負担額の上限は、2013年の8,599ドルよりも約35.4％高くなければなりません。しかし、それらは最も近い$ 50に切り捨てられるため、提案された最大自己負担額は$ 8,550です（これはすべて、提案された2021年の給付および支払いパラメーターで詳しく説明されています）。
自己負担額の上限は2014年以降毎年増加していますが、平均保険料が低下し始めた場合、将来的には低下する可能性があります。
自己負担の最大値とはどういう意味ですか？
プランの自己負担額の最大額（最大自己負担額またはMOOPとも呼ばれます）は、患者が特定の年に支払う必要のある合計金額です。ネットワーク内本質的な健康上の利点として分類される治療。プランのネットワーク外でケアを受けた場合、自己負担額の上限が高くなることもあれば、無制限になることもあります。
ネットワークにとどまり、健康保険の対象となるケアを受けている限り、2020年の年間総支出は8,150ドル以下に制限されます。これには、
- 控除可能（ほとんどの給付が開始される前に支払う金額）
- 自己負担（医師の診察、処方箋の記入、専門医の診察、救急治療室への移動などに支払う金額が少ない）、および
- 共保険（控除額を支払った後、自己負担額の上限に達する前に支払う請求の割合）。
すべての計画に、これら3つの支出分野すべてが含まれているわけではありません。たとえば、HSA認定の高控除健康保険（HDHP）には通常、自己負担額は含まれませんが、控除額があり、共保険がある場合とない場合があります（場合によっては、HDHPの控除額が完全に不足しています。ポケットの最大値、他のHDHPは、自己負担の最大値に到達するために控除額と共同保険があります）。そして、壊滅的な計画には、HHSがその年に設定する自己負担の最大額に等しい控除額が常にあります。
年間の自己負担額の上限に達すると、健康保険は、その年の残りの期間、ネットワーク内のカバーされた費用の100％を支払います。ただし、年の半ばにプランを切り替えると（特別な登録期間をトリガーする対象イベントの結果として）、自己負担費用は新しいプランからやり直されます。また、毎年同じプランを維持している場合でも、自己負担額は毎年の初めに最初からやり直しになります。
健康保険が自己負担費用を制限するというACAの要件は、大規模なグループプランを含む個人およびグループプランに適用されます。ただし、既得権のある個人および小グループのプランと同様に、既得権のあるプランは免除されます。大規模なグループプランは、ACAの本質的な健康上の利点をカバーする必要はありませんが、その範囲内で、その年に適用される年間最大額を超える自己負担費用をメンバーに支払うことを要求することはできません。
