健康保険でカバーされていない驚くべきこと

これらの一般的なことが健康保険でカバーされていないことに気付かないかもしれません。健康保険が支払うと思っていた多額の医療費を支払わなければならないことに気付くと、厄介な驚きになる可能性があります。注意すべき点は次のとおりです。

法律を破る

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あなたの健康保険はあなたが違法なことをするために積み上げた医療費を支払わないかもしれません。違法行為の除外として知られている、あなたの健康保険契約にそれがある場合、それはあなたが違法行為への参加によって引き起こされた医療費の補償を受けないことを意味します。

家族のピクニックでグリルに火をつけて自分を燃やしたとき、2,000ドルの緊急治療室の請求書をまとめますか？おそらくカバーされています。

火のない遊離塩基コカインに巻き込まれた後、救命救急火傷ユニットから$ 200,000の料金を徴収しますか？あなたの健康保険に違法行為の除外がある場合、その請求書があなたに届きます。

一部の州では違法行為の除外を制限しており、多くの州では、被保険者が薬物やアルコールの影響下にあることに基づいて保険会社が補償範囲の除外を実施することを禁止しています。保険会社が保険会社かどうかについて詳しくは、州の保険部門に確認してください。違法行為を伴う状況では、補償を拒否することが許可されています。

違法行為の除外は、一般に、違法行為（飲酒運転など）の委託から意図せずに生じた請求に適用されます。しかし、医療用マリファナは、その合法性をめぐる泥沼のために処方箋自体がカバーされていない状況の例です。医療用マリファナは2020年の時点で米国の多くで合法ですが、連邦法の下では技術的には依然として違法です。したがって、たとえそれがあなたの医者によって処方され、あなたの州で合法であるとしても、それは健康保険の対象にはなりません。

旅行予防接種

あなたのエキゾチックな外国の休暇の前にショットを取得しますか？あなたの健康保険はあなたの旅行予防接種の支払いをしないかもしれません。祖父のいない健康保険プランはすべて、米国で予防医療に日常的に推奨されているワクチンを対象としていますが、住んでいる場所で問題にならない熱帯病のワクチンは、おそらく健康保険プランの対象外です。

裏庭でガーデニングを手で切ったので破傷風の予防接種が必要ですか？法案はおそらくあなたの健康保険でカバーされています。

アマゾン川をラフティングできるように黄熱ワクチンが必要ですか？自分で支払う準備をしてください。

事前の承認は健康保険による支払いを保証しません

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高価なMRI、CTスキャン、または手順について健康保険会社から事前の承認を得ることは、保険会社が請求書を提出することに同意したことを意味すると思いますか？もう一度考えてみて。

多くの健康保険会社は、費用のかかるテストや手順を実行する前に事前承認を必要とします。しかし、承認された事前承認は、承認された請求と同じものではありません。 Cignaの事前承認条項の例を次に示します。

「事前承認は、サービスがカバーされることを保証するものではありません。事前承認は、医療上の必要性の判断であり、請求の支払いを保証するものではありません。請求の払い戻しは、資格、参加状況、およびサービスが提供される時間。」

すべての保険会社は、一般的に、給付と補償範囲の要約にある種の類似した言葉を持っています。ほとんどの場合、事前承認されたサービスは最終的に健康保険の対象になりますが、プランの条件に基づいて必要な費用分担を支払う必要があります。ただし、事前の承認は補償範囲を保証するものではなく、保険会社に提出された後でも請求が拒否される可能性があることを理解することが重要です。

誤った入院状況：観察状況と入院状況

あなたが入院患者として入院した場合、あなたの健康保険はあなたの入院費を支払わないかもしれませんが、あなたの保険会社はあなたが観察状態にあるべきであると考えています。

病院に入ると、入院または観察のステータスが割り当てられます。

観察患者は技術的には外来患者ですが、入院患者と同じように病室に一晩またはそれ以上滞在します。一般的に、医師があなたが少なくとも2深夜に入院することを期待している場合、あなたの滞在は入院患者と見なされます。ただし、質問しない限り、どのステータスが割り当てられているかはわかりません。

あなたの入場ステータスはあなたの財布にとって非常に重要です。あなたが実際に入院したときにあなたが観察状態にあるべきであるとあなたの保険会社またはメディケアが判断した場合、保険会社は病院の請求書の支払いを拒否することができます。

反対に、入院中に観察状態に置かれた場合、入院患者の場合よりも多くの費用を負担する可能性があります。これは、メディケア患者にとって特に重要です。入院患者の病院ケア（メディケアパートAの対象）には最大60日間の控除額があり、外来患者のケア（メディケアパートBの対象）には上限なしの20％の共同保険があるためです。自己負担費用について。

一方、退院後に熟練した介護施設に滞在する必要がある場合、メディケアは、熟練した介護施設に転院する前に入院患者として少なくとも3日間入院した場合にのみ補償します。観察中の病院で過ごした時間は、熟練した看護施設のメディケア補償を有効にするために必要な入院日数にはカウントされません。

観測ステータス、観測ガイドラインの仕組み、およびコストが高くなる理由の詳細をご覧ください。

ナーシングホームケア

自分の世話ができないときは、健康保険やメディケアがナーシングホームの費用を負担すると思いますか？もう一度考えてみて。

メディケアも民間の健康保険会社も、介護にお金を払っていません。介護保険がない場合、またはメディケイドの補償を受ける資格がない場合は、ナーシングホーム、介護付き生活施設、または在宅介護の費用を自分で支払う必要があります（ナーシングホームの居住者の大多数はメディケイドの資格があります）。人がほとんどすべての資産を使い果たしたら、これは介護の費用を支払います）。

これは、メディケアや健康保険会社がナーシングホームでの滞在にお金を払わないという意味ではありません。実際、メディケアは、ナーシングホームでの短期間の熟練したリハビリテーションサービスの費用を支払う場合があります（熟練した看護施設に移送される前に、入院患者として少なくとも3日間入院したと仮定します）。ただし、長期の保管サービスには費用はかかりません。

ここでの鍵はなぜナーシングホームが必要です。ナーシングホームケアの目標がリハビリテーションである場合、つまり、スキルを取り戻そうとしている場合、回復する可能性が十分にある場合、健康保険会社は短期間にナーシングホームの費用を支払う可能性があります。たとえば、集中的な理学療法、作業療法、言語療法を受けながら、衰弱性脳卒中後のナーシングホームでの滞在が許可される場合があります。これにより、座った姿勢から立ち上がる方法、自分で食事をする方法、歯を磨く方法を再学習できます。

ナーシングホーム滞在の目的が純粋に保護ケア（つまり、失われたスキルを取り戻して自分の家に戻る努力ではなく、日常生活動作の支援）である場合、ナーシングホーム滞在は健康保険の対象になりません。

2つの注目すべき例外があります。メディケイドは、州を拠点とする低所得者向けの政府保険プログラムであり、自分でケアするための資産を持たない低所得者向けの長期的なナーシングホームケアを対象としています。また、多くのホスピスプログラムでは、ナーシングホームのオプションが提供されています。または入院ホスピスセンターケア。ただし、ホスピスサービスは、平均余命が6か月未満の末期の人々を対象としているため、資格があれば、この給付が長期間必要になることはほとんどありません。

アフォーダブルケア法には、CLASS Act（Community Living Assistance Services and Supportsプログラム）と呼ばれる規定が含まれていました。これにより、人々は、長期ケアの費用の一部をカバーするための利益を提供する公的プログラムに登録することができました。しかし、ACAが制定されてから1年半後の2011年の秋までに、連邦政府は、長期的な財政的実行可能性がないという懸念の中で、CLASS法を廃止しました。

当面の間、人々は基本的に長期介護補償のための3つのオプションを持っています：彼らはすべての資産を使い果たすことができ、その時点で彼らはメディケイド補償の資格を得る可能性があります、または彼らは私的な介護保険を購入することができます、または彼らは潜在的な介護費をカバーするために個人的な資金に頼ることができます。ただし、（メディケイド以外の）健康保険に依存することはできません。