多くのアメリカ人は、保険会社が既存の状態として定義できる健康関連の問題を抱えています。既存の状態は、存在する健康問題です前健康保険に加入するか、新しい健康保険に加入します。
サイエンスフォトライブラリー-IANHOOTON / Brand X Pictures / Getty Images結局のところ、民間保険会社と健康保険は、財務上の純利益に焦点を合わせた事業です。したがって、既存の状態の人々を除外することは、補償が開始される前に待機期間を課すか、既存の状態の人々をカバーするために、より高い保険料と自己負担費用を請求することが彼らの最善の利益です。保険会社は請求費用をもっと増やします。
しかし、そのような規定は人気がなく、人々が健康保険を取得するのを難しくしています。そのため、さまざまな州および連邦の規制がほとんどの保険市場でこの問題を規制しています。
既存の状態は、高血圧やアレルギーのように一般的なもの、または癌、2型糖尿病、喘息のように深刻なものである可能性があります。これは、人口の大部分に影響を与える慢性的な健康問題です。
2014年以前は、ほとんどの州で、個々の市場の健康保険（雇用主から取得するのではなく、自分で購入する種類）は、既存の状態に関連するすべての補償を拒否し、病歴に基づいてより高い保険料を請求する可能性がありました、またはアプリケーションを完全に拒否することもできます。
雇用主のプランに登録している場合、新しいプランに登録する前に継続的な補償範囲を維持していなかった場合、既存の条件補償範囲の潜在的な待機期間に直面しました。
手ごろな価格のケア法と既存の条件
2010年3月に法制化された患者保護および手頃な価格のケア法の特徴の1つは、健康保険によって課せられた既存の状態要件の撤廃でした。
2010年9月より、既存の状態の19歳未満の子供は、両親の健康保険へのアクセスを拒否できなくなり、保険会社は、既存の状態を子供の健康保険から除外することができなくなりました。
2014年1月の時点で、すべての新しい主要な医療健康保険（取引所で販売されたものと取引所外で販売されたものを含む）は発行を保証する必要がありました。申請者が登録します。
保険料は、年齢、郵便番号、タバコの使用、家族の人数によってのみ異なります。したがって、癌治療の最中の人は、完全に健康な同年齢の隣人と同じ保険料を支払い、癌治療は新しい健康保険の対象となります。
この記事の後半では、トランプ政権下での主要な医療保険ではない（そして既存の状態を除外し続ける）計画の拡大について見ていきます。しかし、最初に、ACAの改革が実施される前に既存の条件がどのように扱われたかを見てみましょう。
Pre-ACAの既存の条件の除外
以前のACA、既存の条件はあなたの健康保険の適用範囲に影響を与える可能性があります。個々の市場で保険を申請している場合、一部の健康保険会社は、既存の条件の除外期間、または完全な条件を提供することによって条件付きであなたを受け入れます既存の条件の除外。
健康保険はあなたを受け入れ、あなたは毎月の保険料を支払っていましたが、あなたはあなたの既存の状態に関連するケアやサービスの補償を持っていなかったでしょう。
ポリシーと州の保険規制に応じて、この除外期間は6か月から永久的な除外までの範囲になる可能性があります。
個人市場計画：たとえば、ロリは48歳のフリーランスのライターであり、ACA以前の個人市場で健康保険に加入していました。彼女は高血圧を患っており、2つの薬でうまくコントロールされていました。彼女は、薬の補償を含む自分の健康保険を購入することにしました。
彼女が見つけた唯一の手頃な健康保険は、彼女の高血圧のために12ヶ月の除外期間がありました。彼女の方針の最初の12か月間、彼女の高血圧に関連するすべての主張（医師の診察と投薬を含む）は拒否されました。しかし、その最初の1年以内に、彼女はインフルエンザと尿路感染症にもかかりました。これらは両方とも、既存の状態ではなかったため、完全にカバーされました。
一時的な既存の条件の除外期間が使用されましたが、個々の健康保険市場で永続的な既存の条件の除外が見られることも一般的でした。これらの除外の下では、既存の条件がプランでカバーされることはありません。
10代のスノーボード事故で腕を骨折し、腕にチタン棒を付けた人は、後で個人市場で計画を提示された可能性がありますが、「内固定」に関連するものは永久に除外されます。 （つまり、ロッドと追加のハードウェア）彼の腕の中に。
ACAが制定されるまでに、既存の条件の除外は一般的ではなくなり、引受率の引き上げがより頻繁に行われるようになりました。したがって、上記のロリの例では、健康保険会社がロリをカバーすることに同意した可能性があります。完全に（彼女の高血圧を含む）、しかし彼女の年齢の誰かの標準的な率より25パーセントまたは50パーセント高い保険料で。
ACAが実施されたため、既存の条件は価格設定や適格性の要因ではなくなり、保険申請では、加入時に病歴について尋ねられることはなくなりました。
雇用主が提供するプラン：仕事で保険に加入している場合、雇用主と提供される健康保険によっては、既存の除外期間があった可能性があります。ただし、除外期間は12か月（健康保険に遅れて登録した場合は18か月）に制限され、健康保険に登録する前の6か月間に治療を求めた健康状態にのみ適用されました（これらの雇用者による保護の強化） -後援された健康保険は、HIPAAによるものでした（以下で説明します）。
たとえば、34歳のマイクは、ほぼ1年間失業し、無保険であった後、新しい仕事に就きました。彼の新しい会社は、従業員が最初の支払い期間の終わりにその健康保険に参加することを許可しました。マイクは20代のときに軽度の喘息を患い、バスケットボールをして膝を負傷しました。
雇用主の健康保険に加入する前の6か月間、彼は医師の診察を受けておらず、薬も服用していませんでした。したがって、彼は既存の条件の除外期間の対象ではありませんでした。
仕事を始めて間もなく喘息は悪化しましたが、登録前の6か月間喘息の治療を受けていなかったため、喘息に関連するすべてのケアは既存の状態とは見なされなかったため、完全にカバーされました。彼の雇用主の計画で。
ACAが実施されたので、マイクが新しい雇用主の計画に参加する前に補償を受けていたかどうか、または計画に参加する前の数か月間に何らかの病状の治療を求めたかどうかは問題ではなくなりました。彼の既存の病状はどちらの方法でも補償されます。 。
HIPAAと信用できる補償範囲
1996年、議会は医療保険の相互運用性と説明責任に関する法律（HIPAA）を可決しました。これは、特に雇用主が提供するプランに登録している場合に、あなたとあなたの家族に重要な保護を提供する法律です。これらの保護には次のものが含まれます：
- 雇用主が後援する健康保険での既存の条件除外の使用に関する制限。
- あなたまたは家族の健康問題に基づいて、あなたの補償を拒否したり、補償に対してより多くの料金を請求したりすることにより、雇用主が後援する健康保険があなたを差別するのを防ぎます。
- 通常、健康保険に加入すれば、家族の健康状態に関係なく保険を更新できることが保証されます。
HIPAAはすべての状況に適用されるわけではありませんが、法律により、既存の条件に関係なく、雇用主が提供する健康保険から別の保険への切り替えが容易になりました。
また、HIPAAの保護は個人の個人市場の補償範囲には及ばなかったものの、一部の州では、HIPAAの対象となる個人が、個人の市場で保証付きの問題の補償範囲を購入できるようにする規制を採用していました（HIPAAの対象とは、 63日以上のギャップがあり、最新の信用できる補償範囲は、雇用主が後援する計画、政府の計画、または教会の計画に基づいていました。また、COBRAが利用可能であり、資格がない場合、その個人はCOBRAを使い果たしたに違いありません。メディケアまたはメディケイドの場合）。
しかし、ほとんどの州では、2014年より前に、HIPAA適格者が自分の健康保険を購入する必要があり、既存の状態があった場合、問題が保証される唯一のオプションは国営の高リスクプールでした。
トランプ政権と議会の共和党員は、2017年にACAの廃止と置き換えを試みましたが（失敗しました）、ACAの廃止は、ACAより20年近く前のHIPAAに影響を与えなかったでしょう。
信用できるカバレッジ
HIPAAの重要な機能は、信用できる補償範囲として知られています。信用できる補償範囲とは、63日以上の期間が中断されない限り、新しい健康保険に加入する前に受けていた健康保険の補償範囲です。
「信用できる」健康保険の適用期間は、ACAが既存の状態除外期間を廃止する前に、新しい雇用主が後援する健康プランの既存の状態除外期間を相殺するために使用できます。
結論：前の仕事で少なくとも18か月の健康保険があり、63日以上の休憩なしに新しい雇用主が提供する健康保険に加入した場合、新しい健康保険は事前の健康保険に加入できませんでした。既存の条件の除外。この消費者保護はACAの前にすでに実施されており、ACAを廃止して置き換える取り組み（2017年だけでなく、将来の取り組みの可能性もあります）は、ACAではなくHIPAAの一部であるため、この規定に影響を与えません。 。
たとえば、グレッグは昇進の機会を増やすために転職することにしました。彼は採用担当者と協力して新しい仕事を見つけました。それは彼が以前の職を辞任してから2週間後に始めました。彼の新しい仕事は、仕事の最初の月の後に利用できる同様の健康保険を提供し、彼は家族計画に登録しました。グレッグは健康でしたが、妻は2型糖尿病で、子供たちの1人は喘息でした。
グレッグは前の会社で2年間働いていましたが、その間、彼の家族はその雇用主の計画の対象となりました。彼は仕事の合間に2週間、そして新しい仕事の最初の1か月間は補償を受けていませんでしたが、無保険の期間は63日未満でした。そのため、家族に既存の健康状態があるにもかかわらず、グレッグの健康計画では既存の状態除外期間を課すことができませんでした。
ACAが実施されたので、グレッグの雇用主は、病歴や健康保険の履歴に関係なく、新規登録者に既存の条件待機期間を課すことはできません。しかし、ACAがなくても、HIPAAのおかげで、グレッグの家族は既存の条件の除外や待機期間から保護されていたでしょう。
既存の条件とトランプ政権
2016年、トランプ前大統領は、ACAを廃止して置き換えるという約束でキャンペーンを行いました。彼は下院と上院の両方で共和党の過半数で就任し、共和党の議員はオバマ政権の在任期間中、ACAの廃止を求めていた。
しかし、廃止の現実が手の届くところにあると、議会の共和党指導者は、2017年に検討されたACA廃止法案を可決するのに十分な支持を得ることができませんでした。下院はACAの一部を廃止するためにアメリカ医療法を可決しましたが、法案のいくつかのバージョンは上院で可決されなかったので、法案は決して制定されませんでした。
ACAは廃止されていません：2021年の時点で、廃止されたACAの唯一の規定は、2019年から廃止された、個別のマンデートペナルティでした。2018年に無保険だった人々は、引き続きペナルティがありますが、2019年以降に無保険だった人は、州がペナルティを実施しない限り、ペナルティに直面することはありません。 （マサチューセッツには、ACAの前にすでに個別の権限がありました。DC、ニュージャージー、ロードアイランド、カリフォルニア、およびバーモントには、2020年の時点ですべて個別の権限があります。）
ACAの税金の一部（医療機器税、キャデラック税、健康保険税）は、2019年に議会によって廃止され、2020年と2021年に廃止されました。
そして、既存の状態に関連する規定を含む、ACAのすべての消費者保護は、2018年の時点で無傷です。実際、2017年にACAの廃止努力を運命づけたのは、既存の状態の懸念についての叫び声を集めていました。何百万人もの人々が議員に連絡し、ACAを弱めたり廃止したりすると、健康保険の申請に関する既存の状態の除外や病歴に関する煩わしい質問の時代に戻るのではないかという懸念を表明しました。
新しい連邦規制により、既存の条件を除外する計画がより一般的になりつつあります。当面の間、ACAは無傷であり、ACAを廃止し、置き換えるための主要な立法上の取り組みは、ほとんど保留されています。 2020年の選挙で民主党が再び衆議院の支配権を獲得して以来、少なくとも今後数年間はそうなる可能性があります。
トランプ政権は、ACAに準拠していない健康保険をより利用しやすくする新しい規制を実施しました。これには、中小企業および個人事業主向けの協会健康保険、および個人向けの短期健康保険が含まれます。
アソシエーションヘルスプラン：2018年初頭にトランプ内閣によって提案され、2018年6月に最終決定されたアソシエーションヘルスプランへのアクセスが拡大されたため、小グループおよび自営業者は、小グループよりもはるかに緩和された大グループの規則の下で補償を得ることができます。 ACAへの準拠に関する個々の市場ルール。
既存の条件に関して、大規模なグループの計画には、ACAの基本的な健康上の利点のすべてをカバーする必要はなく、大規模なグループの保険会社は、個人または小グループの市場では許可されていないグループの病歴に基づいて保険料を支払うことができます。
短期健康保険：さらに、2018年8月に最終決定され、2018年10月に発効した短期健康保険の新しい規制により、保険会社は最大364日までの初期期間の「短期」計画を提供できます。 、および更新を含む最大3年間の合計期間。
州は依然としてより厳しい規制を課すことができ、州の約半数がそうしています（この地図で州をクリックすると、州内で短期健康保険がどのように規制されているかを確認できます）。しかし、独自の規制がない州では、短期計画は、主要な医療健康保険の代替案と見なされる可能性があります。ただし、補償範囲ははるかに劣りますが、価格は低くなります。
最大364日の定義は、2017年より前に連邦レベルですでに使用されていましたが、オバマ政権は、短期計画の期間が3か月を超えないように定義を変更しました（オバマ政権の規則が最終決定されました） 2016年に、しかし2017年まで発効しませんでした）。しかし、短期計画の合計期間を最大3年にすることを許可する新しい規則は、トランプ政権の下では新しいものでした。
短期計画は常にACAの規則から除外されているため、これは重要です。短期計画は病歴に基づいて適格性を確立でき、実行できます。また、既存の状態に関連するものはすべて包括的に除外される傾向があります。
（保険会社がそのオプションを提供している州で）人々がこれらのプランを最大3年間保持できるようにすることは、既存の条件をカバーしないプランの下でより多くの人々がカバーできることを意味します。
これらの計画は明らかに健康な人々にのみアピールし、病気の人々をACA準拠の保険プールに残します。これにより、ACA準拠市場の保険料が引き上げられます（これは明確に定義された要因であり、2019年の全国の個人市場の健康保険の保険料率が上昇しました）。ただし、ACA準拠の計画は、引き続き既存の条件をカバーします。
オバマ政権が短期計画を3か月に制限する前でさえ、一部の州はそれらをまったく許可せず、他の州はそれらを6か月に制限しました（短期計画の期間に制限がある州の数は2018年に増加し、いくつかの州が新しい連邦規則に反対しました）。しかし、利用可能性に関係なく、短期保険を購入する人々は、ACAの観点からは被保険者とは見なされません。
短期医療保険は、ACAの個別の義務ペナルティの対象となりました。しかし、そのペナルティは、共和党の税法案の一部として前向きに廃止されたため、2019年の時点では適用されなくなりました。したがって、一部の人々は、ACAを回避したかったため、2017年より前の短期計画を避けた可能性があります。個別の義務ペナルティ、そのインセンティブは2019年以降適用されなくなりました。
明確にするために、人々は、ACAの既存の状態保護を含む個々の市場カバレッジにアクセスすることができます。しかし、ACAを廃止する立法の試みが失敗したとき、トランプ政権は規制措置を通じて規則を緩和するために働き始めました。また、既存の条件や基本的な健康上のメリットをカバーしていないプランがより広く利用できるようになった場合、購入するプランを完全に理解する責任は消費者にあります。
