保険コードは、医師や他の医療提供者に支払う金額を決定するために、健康保険で使用されます。通常、これらのコードは、給付金の説明と医療費に表示されます。
DNY59 / E + /ゲッティイメージズ給付金の説明（EOB）は、保険会社から支払われた医療サービスを受けてから数週間または数か月後に保険会社から送信される可能性のあるフォームまたは文書です。
あなたのEOBはあなたの医療費請求履歴への窓です。それを注意深く見直して、請求されているサービスを実際に受けたこと、医師が受けた金額とシェアが正しいこと、診断と手順が正しくリストされ、コード化されていることを確認してください。
保険コードの重要性
実行されたサービスと診断を説明するコードを使用しているため、EOB、保険金請求フォーム、および医師や病院からの医療費は理解しにくい場合があります。これらのコードは、平易な英語の代わりによく使用され、特に1つ以上の慢性的な健康問題がある場合は、これらのコードについて学ぶことが役立つ場合があります。
たとえば、何百万人ものアメリカ人が高血圧と高コレステロールとともに2型糖尿病を患っています。このグループの人々は、平均的なアメリカ人よりも多くの医療サービスを受けている可能性が高いため、より多くのEOBと医療費を検討する必要があります。
コーディングシステム
健康保険、医療費請求会社、および医療提供者は、3つの異なるコーディングシステムを使用しています。これらのコードは、医療保険会社が医療提供者からの請求を処理し、医療サービスの料金を支払うための一貫した信頼できる方法があることを確認するために開発されました。
現在の手続き用語
Current Procedural Terminology（CPT）コードは、医師が提供するサービスを説明するために使用されます。 CPTコードが請求フォームに記載されていない限り、医師はあなたの健康保険から支払いを受けることはありません。
CPTコードは、米国医師会（AMA）によって開発および更新されています。残念ながら、AMAはCPTコードへのオープンアクセスを提供していません。コードを使用する医療請求者は、AMAからコーディングブックまたはコードへのオンラインアクセスを購入する必要があります。
AMAサイトでは、コードまたはプロシージャの名前を検索できます。ただし、組織では1日あたり5回までの検索に制限されています（検索を使用するには、アカウントを作成してサインインする必要があります）特徴）。
また、医師は、自分のオフィスで使用される最も一般的なCPTと診断コードをリストしたシート（エンカウンターフォームまたは「スーパービル」と呼ばれる）を持っている場合があります。あなたの医師のオフィスはあなたとこのフォームを共有するかもしれません。
CPTコードの例は次のとおりです。
- 99201：新しい患者の評価と管理のためのオフィスまたは他の外来患者の訪問
- 93000：心電図
- 36415：静脈穿刺による静脈血の採取（採血）
ヘルスケア共通手順コーディングシステム
Healthcare Common Procedure Coding System（HCPCS）は、メディケアが使用するコーディングシステムです。レベルIHCPCSコードは、米国医師会のCPTコードと同じです。
メディケアは、HCPCSレベルIIとして知られる一連のコードも維持しています。これらのコードは、救急車サービスや耐久性のある医療機器（車椅子や病院のベッド）、義肢、装具、診療所の外で使用される消耗品など、CPTコードに含まれない製品、消耗品、サービスを識別するために使用されます。
レベルIIHCPCSコードの例は次のとおりです。
- L4386：ウォーキングスプリント
- E0605：気化器
- E0455：酸素テント
Centers for Medicare and Medicaid Servicesは、更新されたHCPCSコード情報を一般に公開するWebサイトを維持しています。
疾病の国際分類
コーディングの3番目のシステムは、国際疾病分類（ICDコード）です。これらのコードは、世界保健機関（WHO）によって開発され、あなたの健康状態または診断を識別します。
ICDコードは、CPTコードと組み合わせて使用され、健康状態と受けたサービスが一致していることを確認します。たとえば、あなたの診断が気管支炎であり、医師が足首のX線写真を注文した場合、X線写真は気管支炎とは関係がないため、支払いが行われない可能性があります。ただし、胸部X線は適切であり、払い戻しが行われます。
ICD-10コードのいくつかの例は次のとおりです。
- E66.0：過剰なカロリーによる肥満
- F32.0：軽度のうつ病
- S93.4：足首の捻挫
診断コード（ICD-10と呼ばれる）の完全なリストは、CMS Webサイトからダウンロードできます。ICD10data.comを使用すると、さまざまなコードを簡単に検索できます。
米国は2015年にICD-9からICD-10コードに移行しましたが、世界の他の最新の医療システムは何年も前にICD-10を実装していました。 CPTコードは請求用であるのに対し、ICD-10コードは診断を文書化するためのものであるため、CPTコードは引き続きICD-10コードと組み合わせて使用されます（どちらも医療請求に表示されます）。
コーディングエラー
3つのコーディングシステムを使用することは、開業医や忙しい病院スタッフにとって負担になる可能性があり、コーディングの間違いが発生する理由を理解するのは簡単です。あなたの健康保険はコードを使用して医師や他の医療提供者に支払う金額を決定するため、間違いはあなたにお金がかかる可能性があります。
間違ったコードはあなたが持っていない健康関連の状態であなたにラベルを付けることができます（既存の状態が再びGOP医療改革努力の下で健康保険を取得することへの障害になるかもしれないという懸念がまだあります）、あなたの医者に過払いを引き起こしますそして潜在的にあなたの自己負担費用を増やすか、あなたの健康保険はあなたの主張を否定し、何も支払わないかもしれません。
医師、救急治療室、または病院が、受けたサービスを誤ってコーディングし、間違った診断または誤った手順をコーディングする可能性があります。単純な誤植でさえ、重大な結果をもたらす可能性があります。
コーディングエラーの例
ダグM.はジョギング中に転んだ。足首の痛みのため、彼は地元の救急治療室に行きました。足首のレントゲン写真を撮った後、ERの医師は足首の捻挫を診断し、ダグを家に送って休ませました。
数週間後、ダグは病院から足首のX線写真の500ドル以上の請求書を受け取りました。彼のEOBが到着したとき、彼は彼の健康保険がX線の主張を否定していることに気づきました。
ダグは彼の健康保険に電話した。救急治療室の請求担当者が犯した誤りを訂正するのに少し時間がかかりました。彼女は誤ってダグの診断コードに間違った番号を入力し、S93.4（足首の捻挫）をS53.4（肘の捻挫）に変更しました。
ダグの健康保険は、足首のX線検査は、誰かが肘に怪我をしたときに行われる検査ではないため、この主張を否定しました。
ベリーウェルからの一言
医療請求の記入と提出のプロセスにはいくつかのステップがあります。その過程で、プロセスに関与する人間とコンピューターは間違いを犯す可能性があります。あなたの主張が拒否された場合は、あなたの診療所とあなたの健康保険の両方に電話することを躊躇しないでください。
