過去5年間で、Provenge、Zytiga、Xtandi、Xofigo、およびJevtanaの5つの新しい延命治療が前立腺癌の治療に利用できるようになりました。幸いなことに、放射線、ルプロン、タキソテールなどの古いスタンバイ治療も引き続き有効です。一般的に、前立腺がんの進行はかなり遅いため、死亡率は非常に長期間延期される可能性があります。
ケイチェルヌーシュ/ゲッティイメージズ
これらすべての希望に満ちた側面にもかかわらず、毎年28,000人の男性が前立腺癌で死亡しています。ほとんどの場合、癌は最終的に上記のすべての標準治療に耐性を持つようになるため、死亡率が発生します。これが発生した場合、次の論理的なステップは、他の種類の癌、たとえば腎臓癌や肺癌に対してFDAが承認した医薬品などの適応外治療を検討することです。問題は、非常に多くのオプションの中から最良の選択をすることです。
適応外エージェント：患者の話
効果的な適応外エージェントの探求は、運が良ければ多額の支払いが発生する可能性があります。 FDAの観点からは、特定の状態を治療するための承認された薬がないため、または患者がすべての承認されたものを試したために、医療提供者が患者にとって医学的に適切であると感じた場合、承認された薬は未承認の使用に使用される可能性があります結果を見ずに治療。
ビルの話を話させてください。彼は2010年後半にPSAが4.2、グリーソンスコアが3 + 4と最初に診断され、前立腺を切除する手術を受けました。さらなる問題の最初の兆候は、彼の病理報告が前立腺の端の外側に癌を示したことでした。彼のグリーソンスコアも4+ 5 = 9にアップグレードされ、前立腺が除去された後、彼のPSAがゼロに低下することはありませんでした。
ビルは、前立腺があった体の領域に向けられた放射線を受けましたが、PSAは短期間だけ低いままでした。その後、彼はルプロンを始めましたが、彼の腫瘍は1年以内に抵抗性になりました。次の3年間で、彼は上記の薬、Provenge、Zytiga、Xtandi、およびTaxotereで治療されました。その年の後半、彼の癌は彼の骨髄全体に広範囲に広がった。 Xofigoによる治療が開始されました。残念ながら、ビルは進行性の骨髄不全を発症しました。これは、制御不能な前立腺がんの男性によく見られる発症です。彼の赤血球の生成は非常に損なわれており、毎月の輸血でしか生き続けることができませんでした。 Xofigoが停止されたとき、PSAは120を超えていました。ビルがさらに6か月生きる可能性は、10分の1未満でした。
ビルはメキニストと呼ばれる適応外薬を始めました。 Mekinistは、転移性黒色腫に対してFDAが承認した錠剤です。前立腺癌の使用（適応外使用）は保険の対象外であるため、ビルは月額10,000ドルの費用でピルを自分で購入しました。しかし、彼の投資は報われました。診断から4年後、ビルのPSAは18.96に低下し、骨髄は再び機能し始め、それ以上の輸血は必要なくなりました。
ビルの健康状態は非常に改善されたため、フルタイムで仕事に戻り、家族と一緒にヨーロッパや米国のさまざまな場所に2年間頻繁に旅行しました。メキニストは、顕著な副作用なしに忍容性が良好でした。残念ながら、彼の前立腺癌は最終的にメキニストに耐性を示し、癌は進行し始めました。別の適応外の魔法の弾丸を見つけるための私たちのさらなる集中的な努力は失敗し、彼は診断されてから6年後にこの病気に屈しました。
ビルのメカニストは驚くほど幸運な選択でした。そのような素晴らしい癌反応を示した後、彼は保険会社に費用を負担するよう説得することさえできました。このような病気の後期段階での癌の寛解の達成は本当に注目に値するものであり、製薬業界で開発されている画期的な製品の証です。多くの新しいエージェントが開発されていることを考えると、ビルの場合のように、幸運が繰り返される可能性は向上しています。
遺伝子検査：スマートセレクションの手段
現在の問題は、すべての異なる種類の癌で承認されている非常に多くの新しい薬剤があるということです。どのエージェントを選ぶべきかをどうやって知るのですか？メキニストは、ビルが持っていた利益を見ることなく、他の前立腺癌患者で試されました。前立腺癌が単一の病気ではないことを考えると、これは驚くべきことではありません。私たちは長い間、患者がさまざまな薬剤にどのように反応するかについて幅広い変化を観察してきました。ただし、特定の治療法のために患者を分類するのに役立つ可能性のある、急速な技術進歩の別の領域があります。腫瘍細胞の遺伝子検査の出現は、最終的にランダムに治療を選ぶ時代に終止符を打つかもしれません。
アイデアは、遺伝子配列決定によって癌細胞の遺伝子プロファイルを特定することによって治療法を選択することです。制御されていない細胞増殖、「癌」は、遺伝子の誤動作に起因します。細胞増殖に関連する特定の変異遺伝子は、「オン」の位置に固定される可能性があります。これらの変異は、遺伝子シーケンシングによって特定できます。前立腺癌で機能不全になる50以上の遺伝子が同定されています。腫瘍組織の遺伝子分析は、平均的な癌細胞で約4つの遺伝子が変異していることがわかっていることを示しています。ただし、検出される不良遺伝子の数は、1個から10個を超える場合があります。
この種の「スマート」な選択の約束が聞こえるのと同じくらいエキサイティングですが、克服しなければならない多くの課題がまだあります。遺伝子シーケンシングは、機能不全の遺伝子を名前で一貫して特定できますが、必ずしも遺伝子の実際の機能とは限りません。私たちがその機能を知っているとき、私たちは遺伝子が引き起こす問題に対抗するための特定の薬を持っていないことがよくあります。別の種類の癌の特定の機能不全遺伝子を治療するための有効な薬剤が存在する場合でも、その投与が前立腺癌でも有効であるという保証はありません。
たとえば、メキニストはMAPKと呼ばれる経路を阻害するのに効果的であると考えられています。 MEK 1など、Mekinistによって一般的に阻害されるMAPK経路にはいくつかの遺伝子があります。前立腺癌の一部の症例で調節不全になっているMAPK経路遺伝子の1つは、GNAS。ただし、現時点では、Mekinistが以下の前立腺がん患者に有効であることを示すデータはありません。GNAS.
遺伝子検査の方法
前立腺癌患者の遺伝子検査のために骨から腫瘍細胞を取得するための生検の経験は、生検を試みた患者の約半数でしか成功していません。最近まで、骨生検は腫瘍細胞の遺伝物質にアクセスする唯一の方法でした。しかし、骨生検は面倒で不快であり、大口径の針が必要です。幸いなことに、テクノロジーはますます加速するペースで進歩し続けています。最新のブレークスルーは、死にかけている癌細胞から血液中に放出された腫瘍DNAを検出し、血液検査で検査できるという発見です。
血液DNAの検査は、骨生検を行うよりもはるかに簡単です。便利な要素に加えて、血中のDNAは 複合 体中のすべての腫瘍から放出されたDNAの。癌は遺伝的に非常に不安定であるため、同じ患者の異なる癌部位が遺伝的に異なる可能性があるため、単一の腫瘍の生検に由来する遺伝物質は、多くの場合、全体像を伝えることはできません。
腫瘍DNAの血液アッセイは現在市販されています。現在、GuardantHealthやFoundationMedicineなど、アッセイを実施している企業がいくつかあります。 Guardant360アッセイは、癌で見られる最も一般的な70の突然変異を具体的にテストします。血液で検出された異常な遺伝子が、同じ患者の従来の腫瘍生検で検出された異常な遺伝子と一致するかどうかをテストするための研究が行われています。血液分析は非常にうまく機能しているようです。
異常な遺伝子が検出された後
それでは、遺伝子由来の情報を使用して、FDAが承認した治療オプションを使い果たした前立腺がんの男性の適応外がん治療を選択するというメインテーマに戻りましょう。異常な遺伝子が検出された場合、基本的に4つの可能な結果があります。
- この特定の異常な癌遺伝子に関連する既知の治療法はありません。
- この特定の遺伝子に利用できる前立腺癌のFDA承認治療があります
- この特定の遺伝子異常を伴う前立腺癌で抗癌活性を有する可能性のある別の種類の癌（肺、腎臓、黒色腫など）に有効なFDA承認の治療法があります。
- 前立腺癌または別の種類の癌のいずれかの臨床試験で、この特定の遺伝的異常について評価されている新しい薬剤があります。このタイプの突然変異を持っている患者は、エージェントの既知の作用機序を考慮すると、この特定のエージェントに反応する可能性が高いかもしれません。
上記を実際的に参照すると、最初の2つの結果は患者にとってあまり役に立ちません。具体的には、2番目の結果に関して、前立腺癌の遺伝子検査を受けるほとんどの患者は、とにかく前立腺癌関連のFDA承認治療オプションをすでに使い果たしています。 3番目と4番目の結果は、考慮されるべき多数の適応外オプションの背景で失われるであろう治療のタイプを指し示す可能性があるものです。
ビルの寿命と生活の質に対するメカニストの影響は本当に途方もないものでした。現時点では、GNAS、別の遺伝子、または特定の遺伝子の組み合わせの機能不全が原因で彼の優れた反応が起こったかどうかはわかりません。しかし、血液検査を通じて遺伝子情報に簡単にアクセスできるようになったため、各患者の特定の遺伝子プロファイルに基づいて、どの治療法が癌反応を誘発する可能性が高いかを知ることができます。
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