メディケア、健康保険会社、および病院は常にお金を節約する方法を探しています。入院治療ではなく観察状態にあなたを割り当てることはそうする一つの方法ですが、あなたにもっと費用がかかることになるかもしれません。
入院するときは、入院したのか、観察状態になっているのかを知ることは、経済的に重要です。その理由と、予期しないコストに直面した場合にできることは次のとおりです。
Caiaimage /ロバートデイリー/ゲッティイメージズ観測状況とは？
入院すると、入院または観察のステータスが割り当てられます。これらの分類は、次のように大まかに説明されています。
- 入院状態とは、高度な技術を必要とする深刻な医学的問題がある場合を意味します。
- 観察状態とは、入院が必要かどうかを医師が監視したい状態を意味します。
医師があなたが実際にどれほど病気であるかわからない場合、あなたは観察ステータスに割り当てられることがあります。そのような場合、医師はあなたを観察し、あなたが病気になった場合はあなたを入院させたり、あなたが良くなった場合はあなたを家に帰らせることができます。
保険の観点から、観察患者は外来患者の一種に分類されます。分類により、ポリシーのどの部分（外来給付と入院給付）が入院費を支払うかが決まります。
病院または医師からの指示がない限り、自分がどのステータスに割り当てられているかを知るのは難しいことがよくあります。あなたが割り当てられた部屋は役に立たないかもしれません。一部の病院には、観察患者専用の特別なエリアまたは棟があります。他の人は彼らの観察患者を彼らの入院患者と同じ部屋に置くでしょう。
このため、患者は、通常の病室にいるという理由だけで、自分が入院患者であると思い込む可能性があります。
また、数日以上入院しているため、入院していると思われることもあります。一般的に、観測状況は48時間に制限されていますが、常にそうであるとは限りません。一部の病院では、正当な理由があると信じている場合、この期間をはるかに過ぎても観察状態を維持することがあります。
観測ステータスの割り当て方法
病院は、あなたがそのように感じているため、または1つのステータスがより良い経済的利益を提供するために、あなたを1つのステータスまたは別のステータスに割り当てません。代わりに、誰が入院状態に割り当てられ、誰が観察状態に割り当てられるかを指示するガイドラインがMedicare Benefit PolicyManualに公開されています。
ガイドラインは複雑で、毎年変更されます。ガイドラインの多くの部分は詳細で明確に説明されていますが、他の部分は曖昧で解釈の余地があります。このため、ほとんどの病院や保険会社は、ガイドラインを確認し、入院または観察のステータスを割り当てる内部ポリシーを確立するために、サードパーティのサービスを採用します。
これらのポリシーは、病院や保険会社が目と目で確認できるように、大部分が標準化されています。これらには、ヘルスケア業界で一般的に使用されているInterQualまたはMillimanのガイドラインが含まれます。
広い観点から、入院患者または観察ステータスの割り当ては、2つの基準に基づいています。
- あなたは入院を必要とするほど病気ですか？
- あなたが必要とする治療は、病院があなたが安全に治療を受けることができる唯一の場所であるほど十分に激しいですか、それとも難しいですか？
病院の入院ガイドラインに基づいて、病院のケースマネージャーまたは利用レビュー看護師のいずれかが各ケースをレビューするシステムが導入されます。
スタッフは、あなたの診断、医師の所見、検査室と画像検査の結果、および処方された治療を評価して、あなたの症例が入院または観察状態の基準を満たしているかどうかを確認します。
観察状況が保険に与える影響
病院の内部方針は、必ずしもあなたの健康保険会社の方針と一致するとは限らないことに注意することが重要です。あなたの病院があなたを入院患者とみなしているからといって、あなたの保険会社がそうすることを意味するわけではありません。
たとえば、あなたが入院しているが、健康保険会社があなたをになるはずだった割り当てられた観察ステータスでは、入院期間全体の支払いを拒否することができます。場合によっては、請求が拒否されたことを示す手紙を受け取るまで、これを発見できないことがあります。
実際、メディケア・メディケイドサービスセンター（CMS）は、観察状態で処理された可能性のある入院を見つけるために入院記録を検索するように企業と契約しています。これはあなたが釈放されてから数ヶ月後に起こる可能性があり、その時までにメディケアは病院に支払われたすべてのお金を取り戻したかもしれません。
これが発生した場合は、請求される可能性もあります。
クレームが拒否された場合はどうなりますか
不適切な患者分類のために請求が拒否された場合、病院は通常、割り当てられたステータスのInterQualまたはMillimanガイドラインを満たしていることを示すことにより、拒否と戦います。病院がガイドラインに厳密に従わない場合、そのような拒否のリスクがあります。
病院が拒否に対して上訴しなかった場合、追加の請求が発生する可能性があります。保険会社が請求全体を拒否する可能性は低いですが、それでも経済的打撃を受ける可能性があります。
民間保険に加入している場合、費用の負担はプランの詳細によって異なります。しかし、あなたがオリジナルのメディケアを持っているなら、あなたは請求書の大部分を支払うことになる可能性があります。理由は次のとおりです。
- 観察患者は外来患者の一種であるため、彼らの請求書は、メディケアパートA（ポリシーの入院部分）ではなく、メディケアパートB（ポリシーの外来サービス部分）でカバーされます。
- メディケアパートAは1つの定額料金で最大60日間の入院をカバーしますが、メディケアパートBは自己負担費用の上限なしで20％の共同保険を持っています。
言い換えれば、患者の割り当てに基づいて請求が拒否された場合、請求額の上限なしで、メディケアが承認した料金の20％を支払うことになります。
メディケアの受益者は、メディガッププランまたはメディケアアドバンテージに登録するか、雇用主が提供するプランの下で追加の補償を受けることにより、無制限の自己負担のエクスポージャーを回避できます。
熟練した介護の拒否
メディケアを利用している場合、入院後に熟練した看護施設に行く必要がある場合は、観察ステータスの費用も高くなる可能性があります。
メディケアは通常、熟練した看護施設での理学療法などのサービスに対して短期間で支払います。ただし、熟練した看護施設に移動する前に3日間入院している場合にのみ、この特典の対象となります。 3日間の観察状態にある場合、この特典の対象にはなりません。つまり、二次補償がない限り、請求書全体を自分で支払う必要があります。
近年、CMSは、この規則を変更する用意があることを示しています。メディケアの共有貯蓄プログラムに参加しているケア組織が利用できる3日間のルールからの免除はすでにあります。同様に、メディケアアドバンテージプランには、熟練した介護施設の補償範囲に対する3日間の入院ルールを免除するオプションがあります。
CMSのアプローチによっては、将来的にルールが変更または完全に削除される可能性があります。
2020年4月、裁判官は、メディケアの受益者は、入院患者として分類されるべきであると信じる場合、観察ステータスとして割り当てられた入院を上訴する権利があると裁定しました。 2020年以前は、これはあなたにできることではありませんでした。
2つの真夜中のルール
2013年、CMSは、どの患者を入院患者として入院させ、メディケアパートA（入院）の対象にするかを指示する「深夜2時ルール」と呼ばれるガイダンスを発行しました。規則は、入院している医師が患者が少なくとも深夜2時までの期間入院することを期待している場合、メディケアパートAに基づいて治療費を請求できると述べています。
2015年、CMSは深夜2時のルールを更新し、深夜2時の滞在でなくても入院治療が必要であると医師が判断した場合に、医師に小刻みに動く余地を提供しました。特定の状況下では、医療パートAの特典を引き続き適用できます。
私は戦うべきですか、それとも解決すべきですか？
あなたが間違っていると思う観察ステータスが割り当てられた場合、あなたの最初の本能は、クレーム拒否のリスクがある場合に戦うことかもしれません。それでも、ステータスの再割り当てが常に解決策であるとは限りません。
自分を入院患者として再割り当てすることで、観察（外来）ケアの共同保険費用が高くなれば、お金を節約できるように思えるかもしれません。また、メディケアを利用していて、入院後に熟練した看護施設が必要になる場合にも役立ちます。
ただし、あなたが誤って入院状態に割り当てられたと判断した場合、あなたの健康保険会社は病院の請求書の支払いを拒否する可能性があることを忘れないでください。これが起こった場合、あなたも病院も否定と戦うことに成功しないでしょう。
そのため、割り当てがどのように行われたか、およびそれによって費用がかかる場合とそうでない場合があることを理解することが重要です。そうするために：
- 観察ステータスを割り当てるために使用された特定のガイドラインを尋ねます。
- どのような種類の治療、検査結果、または症状が、同じ診断で入院状態になる資格があるかを尋ねます。
- あなたが観察状態にあるか入院状態にあるかにかかわらず、あなたの自己負担費用を見積もることができる請求事務所の誰かと話してください。
病気で自分でこれを行うことができない場合は、信頼できる友人、家族、または患者があなたに代わってこれを行うことを提唱します。
病院の割り当ての結果として拒否が受け取られた場合、あなたには法律の下で上訴する権利があることを忘れないでください。病院には、これを支援する専任の保険または財政援助担当官がいることがよくあります。担当医も参加する必要があります。
