控除額と自己負担額：違いは何ですか？

ヒーロー画像/ゲッティイメージズ

健康保険に不慣れな場合は、医療費の費用にいくら支払う必要があるか、いつ支払う必要があるか、健康保険でどのくらいのタブを選択するかを理解すると、混乱する可能性があります。

健康保険の控除額と自己負担額はどちらも費用分担のタイプであり、これは健康保険会社があなたとあなたの医療費を分割する方法を指します。では、控除額と自己負担額の違いは何ですか？彼らはあなたが支払わなければならない時、あなたが支払わなければならない金額、そしてあなたの健康保険が支払うために残っているものが異なります。

免責額

控除額は、健康保険が完全に開始される前に毎年（または、オリジナルのメディケアに登録していて入院治療が必要な場合は各給付期間）に支払う固定金額です。控除額を支払うと、健康保険は医療費の一部を負担し始めます。仕組みは次のとおりです。

あなたの計画に2,000ドルの控除額があり、それが満たされるまで、すべての非予防的サービスを控除額にカウントするとします。 1月にインフルエンザにかかり、医師の診察を受けます。あなたの健康保険の交渉された割引の後、医者の請求書は200ドルです。今年はまだ控除額を支払っていないので、請求書全体に対して責任があります。 200ドルの医師の請求書を支払った後、年間の控除額を支払うために1,800ドルが残っています。

3月に、あなたは転んで腕を骨折します。あなたの健康保険の交渉された割引の後の請求書は$ 3,000です。年間の控除額である2,000ドルに達する前に、その請求額の1,800ドルを支払います。今、あなたの健康保険が始まり、あなたが残りの請求書を支払うのを助けます。

4月に、ギプスを外します。請求額は500ドルです。あなたはすでにその年の控除額を満たしているので、あなたはあなたの控除額に対してこれ以上支払う必要はありません。あなたの健康保険はこの請求書の全額を支払います。

ただし、これは健康保険が全額を支払うことを意味するものではなく、何も支払う必要はありません。その年の控除額の支払いが完了したとしても、その年のプランの最大自己負担額に達するまで、共保険を支払う必要があります（ほとんどの場合、共保険は、次の場合に控除の対象となるサービスに適用されます。あなたはその年まだそれを満たしていませんでした）。

アフォーダブルケア法の下では、すべての非祖母または非祖父の計画は、2021年に個人の場合は8,550ドル、家族の場合は17,100ドル以下で、基本的な健康保険のネットワーク内の自己負担費用を制限する必要があります。ほとんどの健康保険は、これらの制限を下回るレベルで登録者の自己負担費用を制限しますが、それを超えることはできません。 [オリジナルのメディケアには自己負担費用の上限がないことに注意してください。そのため、ほとんどの登録者は何らかの形で補足的な補償を受けています。]

自己負担限度額は、本質的な健康上の利益と見なされるすべてのネットワーク内ケアに適用されます。これには、登録者が控除額、自己負担額、および共同保険に支払う金額が含まれます。合計費用がプランの自己負担額の上限に達すると、メンバーは、その年の残りの期間、他に何も支払う必要がなくなります（ネットワーク内で、本質的な健康上の利点と見なされる医学的に必要なケアの場合）。そうでなければ、自己負担または共同保険が必要でした。

自己負担

自己負担額は、特定の種類の医療サービスを受けるたびに支払う固定金額であり、自己負担額は通常、控除額よりもかなり少なくなります。ただし、免責額と自己負担額はどちらも固定額であり、請求の割合である共同保険とは対照的です。

一部のプランでは、特定のサービスは、控除額に達する前に自己負担でカバーされますが、他のプランでは、控除額に達した後にのみ自己負担があります。また、控除前と控除後の自己負担ルールは、受けているサービスの種類によって異なることがよくあります。たとえば、健康保険では、主治医の診察に対して最初から25ドルの自己負担がありますが（つまり、控除の対象とはなりません）、同じ計画では、500ドルの薬の控除があり、取得を開始する前に支払う必要があります。自己負担のある薬（言い換えれば、最初の500ドルの薬の費用を支払う必要があり、その後、薬のティアに応じて異なる自己負担に切り替えることになります）。

自己負担額が発生する前に健康保険で控除額（医療または処方箋）を満たす必要がある場合は、ネットワークで交渉された料金であっても、控除額に達するまで医療費の全額を支払う必要があります。ネットワーク内。

しかし、多くの健康保険は、最初から控除額を一部のサービスに適用し、他のサービスに自己負担します。自己負担サービスには、プライマリケアの訪問、専門家の訪問、緊急ケアの訪問、処方薬が含まれることがよくあります。プランの設計方法によっては、控除額を満たしているかどうかに関係なく、これらのサービスの一部またはすべてを自己負担でカバーできる場合があります。つまり、保険会社は計画年度の初めからあなたのケアの費用を分担することになります。

ただし、一般的にラボ作業、X線、手術、入院治療などを含む他のサービスの場合、保険プランが治療の一部の支払いを開始する前に、控除額を満たさなければならない可能性があります（その後、通常、その年の自己負担額の上限に達するまで、共同保険を支払う必要があります）。

自己負担で支払う金額は、通常、控除額を満たすことにはカウントされませんが、自己負担額の最大額にはカウントされます。

したがって、かかりつけ医や専門医に診てもらうためにさまざまな自己負担に加えて2,000ドルの控除額がある場合、または処方箋が記入されている場合は、自己負担額以外の治療について控除額を満たす必要があります。

類似点

控除額と自己負担額はどちらも固定額です。つまり、医療サービスの費用に基づいて変更されることはありません。これは、固定金額ではなく一定の割合の請求書を支払う義務がある別のタイプの費用分担、共同保険とは対照的です。

あなたが健康保険に加入するとき、あなたはあなたの控除額がその年にいくらになるか知っています。利用するサービスの種類やそれらのサービスの費用によって変わることはありません。 1,000ドルの控除額がある場合、入院費用が2,000ドルであろうと200,000ドルであろうと、1,000ドルの控除額を支払うことになります。

ただし、一部のプランには、他の医療サービスの控除額に加えて、処方薬に適用される個別の控除額があります。また、上記のように、メディケアパートAには、暦年ではなく給付期間に適用される控除額があります。ただし、医療費の額に関係なく適用される、事前に決定された設定額です（メディケアは控除額を調整します）毎年）。

また、健康保険に加入すると、一定額であるため、健康保険の自己負担要件が何であるかがわかります。スペシャリストに会うときに、ヘルスプランでスペシャリストに会うために50ドルの自己負担が必要な場合、スペシャリストの請求額が100ドルか300ドルか（スペシャリストがヘルスプランのネットワークに参加していて、事前承認を満たしているか、あなたの健康保険にある紹介要件）。

自己負担と控除の対象は、適用除外の計画がない限り、手頃な価格のケア法に基づいて提供される特定の予防医療サービスが自己負担または控除の対象とならないという点でも同様です。

保険会社が完全にカバーする必要がある予防医療のリストに含まれる予防医療訪問のために医師に診てもらう場合、あなたはその訪問の控除額に対して何も支払わず、自己負担を支払う必要はありませんその訪問のためにも。

予防ケアの義務は特定の予防ケア給付のみを完全にカバーする必要があるため、予防訪問中に提供される可能性のある一部のサービスは必ずしも完全にカバーされるとは限らないことに注意してください。予防ケアの訪問をスケジュールする前に保険会社に確認して、カバーされているものとカバーされていないものを理解していることを確認してください。

主な違い

自己負担額と控除額の違いは、通常、支払う必要のある金額と、支払う必要のある頻度です。控除額は通常、自己負担額よりもはるかに大きくなりますが、年に1回だけ支払う必要があります（メディケアを利用している場合を除きます。メディケアを利用している場合は、暦年ではなく各給付期間に控除額が適用されます）。その年の控除額を満たしたら、翌年まで再度支払う必要はありません。

しかし、自己負担は進行中です。年間の自己負担額に関係なく、自己負担が必要な医療サービスを受けるたびに自己負担金を支払い続けます。自己負担金の支払いを停止する唯一の方法は、その年の健康保険の自己負担額の上限に達した場合です。自己負担額の上限に達することは、ほとんどの人にとって珍しいことであり、その年は本当に高い医療費。

控除額を満たした後は、通常、次の暦年まで別の控除額を支払う必要はありません。一方、自己負担額の上限に達するまで、自己負担額の支払いを継続する必要があります。