病院や救急車で治療ミスがあった場合、誰が責任を負いますか？医療機関、法制度、および患者は、従来、問題が発生した場合に介護者に責任を負わせてきました。ケアを提供するための訓練を受け、免許を持っている人が、提供されるケアの質に最終的に責任があると想定されています。
TEK IMAGE /ゲッティイメージズグループとしての医療専門家は、この仮定に同意する傾向があります。物事がうまくいかないときに実際のハンズオンケアを行う人々、特に自分の仲間や自分自身に多くの責任があります。
これはヘルスケアに限ったことではありません。多くの高性能の専門家は、開業医に完璧を期待しています。たとえば、パイロットは、兵士、消防士、建築家、警察官、その他多くの人と同様に、エラーの余地がほとんどありません。
ただの文化とは？
完璧を期待しているにもかかわらず、間違いを犯すのは人間であるということはよく知られている事実です。車のキーがどこにあったかを忘れたり、中期エッセイの段落を省略したりしたことのある人なら誰でも、私たちがどれだけ知っているか、どれほど平凡な行動をとってもエラーが発生するという事実を証明できます。
間違いは私たちの最善を尽くして起こりますが、場合によっては、間違いの結果は壊滅的なものになる可能性があります。アクションに非常に重い重みが付いている人にとっては、エラーを減らして軽減する方法が必要です。ヘルスケアでは、そのアプローチはしばしばただの文化.
利点
非難する代わりに、公正な文化的アプローチは、エラーは避けられないものとして扱われるべきであることを示唆しています。人間を間違いなくする方法はありません。代わりに、既知の障害点を特定し、プロセスを設計して、将来これらの間違いを回避することができます。
それは非難の文化とは対照的に、単なる文化と呼ばれています。これは、組織がエラーを認識して対処する方法の変更です。組織が公正な文化を採用している場合、有害なインシデントが少なくなる可能性が高く、その組織の介護者はエラーやニアミスを自己報告する可能性が高くなります。レポートは、政策立案者が新しいシステムを設計して、有害なインシデントが発生する前にエラーの原因に対処するのに役立ちます。
文化だけでは、エラーは個人的な障害ではなく、システムの障害として扱われます。アイデアは、ほとんどではないにしても、いくつかのエラーは、より良いシステムを設計することによって排除できるということです。このアイデアは、多くの分野で毎日使用されています。
たとえば、ガソリンスタンドのノズルとホースは、ドライバーがタンクのフィラー開口部から取り出すのを忘れたために剥がれ落ちています。この非常に高価なエラーに対抗するために、最新のノズルには、ノズルやポンプに損傷を与えることなくホースから引き抜くことができる分離カプラーがあります。
目標
公正な文化は、エラーを減らすことによって患者の有害な結果を減らすことを目的としていますが、概念にはより良い名前が必要です。
この考えは単なる文化とラベル付けされているため、エラーが発生したシステムや環境ではなく、エラーを犯した人を公正または公正な方法で扱うことにのみ焦点を当てる傾向があります。ほとんどの場合、特定でき、場合によっては削除できる要因があります。
たとえば、国内のどこでも発生する可能性のあるシナリオを見てみましょう。救急医療隊員は、発作中に患者を鎮静させています。患者は突然意識を失い、無反応になります。救急隊員は患者を起こすことができず、病院までの残りの道のりで患者に救急呼吸を提供しなければなりません。患者は誤って、本来よりも高濃度の薬を投与されました。
救急車の輸送中に投薬ミスが発生した場合、ミスを犯した介護者に焦点を当てることは魅力的です。一部の管理者は、他の介護者と比較するために介護者の教育と経験を調べ始め、是正措置として教育または再訓練を推奨する場合があります。管理者は、介護者に対して懲戒処分が行われないという事実から、このアプローチは公正であり、単なる文化の例であると考えることができます。
より良いアプローチは、介護者が仲間と同じくらい有能で、経験豊富で、よく訓練されていると仮定することです。その場合、組織内の誰かが同じタイプの医療過誤を犯す原因は何でしょうか？個人ではなくシステムを見ると、救急車に同じ薬が複数集中している理由がわかります。
システム対個人の焦点
管理者の目的は、将来同様の医療過誤が発生する可能性を減らすことです。システムを評価することは、個人を評価するよりも改善の機会が多くなります。
間違った濃度の薬剤を投与することによって行われた投薬ミスの場合、システム内のすべての救急車を標準化して、その薬剤の1つの濃度のみをストックすることで、将来の救急医療員が同じミスを犯すのを防ぐことができます。対照的に、エラーを起こした救急救命士だけを再訓練すると、1人の介護者がミスを犯す可能性が低くなります。
個人に焦点を合わせるのではなく、システムの改善に焦点を当てる1つの方法は、問題への対処方法を最初から変更することです。リーダーは、メモやポリシーを発行したり、トレーニングを実施したり、規律を使用したりせずに、自分が望む行動を奨励する方法を自問することができます。
堅牢なジャストカルチャーの設定では、システム設計はエラーが発生する前にエラーを減らすことに重点を置いています。インシデントが発生した場合に対応する必要があるだけでなく、積極的に対応することもさらに重要です。
説明責任
あなたは、もしあったとしても、その個人が彼または彼女の行動に対して責任を問われるのはいつかと尋ねているかもしれません。公正な文化では、個人はエラー自体ではなく、行動の選択について責任があります。
上記の例で投薬ミスをした救急救命士を考えてみましょう。私たちは彼に過剰摂取の責任を負わせるだろうか？はいといいえ。
まず、エラーの可能性につながるシステムの問題に対処します。その薬を単一の標準濃度に保つことは、それでもエラーを減らすのに役立ちます。
ただし、救急救命士の過ちの原因となった可能性のある要因を調べることが重要です。救急隊員は酔っ払って働くようになりましたか？彼は疲れて仕事に来ましたか？彼は、組織を通じて提供されたものではなく、別のソースからの薬を使用していましたか（病院または別の緊急車両から入手しましたか）？
これらの要因はすべて、エラーの原因となる可能性があり、救急救命士が行わなければならない行動上の選択です。彼は自分の精神状態を変える可能性のある物質を摂取しているかどうかを知っています。彼はシフトが始まる前に十分な睡眠が取れなかったかどうかを知っています。そして、彼は彼が彼の救急車から来なかった薬を使用しているかどうかを知っています。
結果バイアス
説明責任についての非常に重要な注意：結果は重要ではありません。救急医療隊員が誤って高濃度の薬剤を投与し、患者が死亡した場合、救急医療隊員は、患者が生きている場合よりも高い水準に保たれるべきではありません。
規制当局や管理者が実際の状況で戦うことは、結果の偏りが非常に困難です。インシデントを見ると、患者の状態がレビューのきっかけとなった可能性が非常に高いです。多くの場合、すでに悪い結果があります。害もファウルもないという罠に陥るのは非常に簡単です。
ただし、文化だけの目的が、不利な結果につながる可能性のあるインシデントを減らすことである場合、単一のイベントの結果は重要ではありません。たとえば、毎日発生する別のシナリオを見てみましょう。
救急科での蘇生を支援する呼吸療法士は、患者の気管内チューブにセンサーを取り付けるのを忘れ、患者は酸素の受け取りを停止しました。部屋の看護師は、センサーが外れていることに気づき、呼吸療法士に話します。彼女は看護師に感謝し、センサーを取り付けます。センサーは、患者が酸素を受け取っていないことをチームに伝えます。彼らは問題を修正し、事件は決して報告されません。
患者が元気になったので、誰もそれについて二度考えません。ただし、エラーに気付かず、患者が心停止に陥った場合、インシデントはレビューにつながります。これは結果バイアスの例です。エラーは同じですが、一方のバージョンは大したことではないと見なされ、もう一方のバージョンは調査に値するインシデントと見なされます。
成熟した公正な文化では、エラーはどちらの方法でも報告されます。すべての介護者は、センサーがどのように取り残される可能性があるかを特定したいと望んでいます。このようなエラーを報告すると、同時に対処できる他の同様の省略エラーが特定される可能性があります。おそらく、組織は、このような見落とされがちな間違いを見つけるのに役立つチェックリスト手順を実装するでしょう。
文化だけを実践している組織は、たとえそれが患者の死につながったとしても、呼吸療法士が彼女の過ちに対して罰せられることはありません。しかし、貢献する行動の選択は扱われるでしょう。たとえば、呼吸療法士が倦怠感や酔っ払って仕事に来た場合、彼女は責任を問われる可能性があります。
