野外での症候性徐脈

米国周辺のほとんどの病院前救急医療サービスシステムでは、救急医療に利用できる症候性徐脈の直接治療には、経皮ペーシング（TCP）または硫酸アトロピンの静脈内投与の2つのオプションがあります。多くのシステムでは、どの治療法が好ましいかについての議論があります。これは、議論の一方または他方に蓄積されたデータの山に基づいて、いくつかの条件の治療間で根拠に基づく医療が揺らいでいる方法の優れた例です。

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症候性徐脈

徐脈（遅い心拍数）は、通常、60拍/分（BPM）未満の脈拍数として定義されます。徐脈のある患者の脈拍数が遅いことが原因である可能性のある症状がある場合、または患者が徐脈を引き起こしているのと同じものが原因である症状がある場合、私たちは心配します。いずれにせよ、患者は症候性徐脈を持っていると言われています。徐脈を伴い、重大と見なされる症状は次のとおりです。

低血圧（低血圧）
胸痛
呼吸困難
めまい
失神
錯乱

一部の人々、特に持久力アスリートは、60 BPMよりも遅い安静時心拍数を持っている可能性があり、それは技術的には徐脈ですが、症状はありません（無症候性）。

不安定または安定した症候性徐脈

これらの症状は、血行動態が不安定な場合と血行動態が安定している場合の2つのカテゴリに分類できます。血行動態的に不安定な徐脈とは、灌流の喪失につながり、低血圧または脳灌流の欠如を示す症状（めまい、失神、および混乱）を伴う徐脈を指します。通常、これらの症状は徐脈の結果であるため、徐脈を修正すると症状が解決する場合があります。

胸痛と息切れは、血行動態的に安定した徐脈または不安定な徐脈のいずれかを伴う可能性があります。不安定な徐脈では、灌流の欠如が胸痛または呼吸困難の原因となる可能性があります。安定した徐脈では、他の心臓の状態が症状と徐脈の両方につながる可能性があります。一部の救急医療サービスシステムでは、付随する症状が胸痛または息切れのみである場合、徐脈は安定していると見なされます。他のシステムはそれを不安定だと考えています。救急医療員は常に地元のプロトコルに従う必要があります。

房室ブロック（AVB）

一部の徐脈は、房室（AV）結節を介した伝導不良の結果である可能性があります。房室結節は、心臓に心房（上部の2つのチャンバー）から心室（下部の2つのチャンバー）に収縮するように指示するインパルスを伝達します。房室結節は、インパルスの伝導にごくわずかな休止を提供して、血液が心房から搾り出されて心室を完全に満たす時間を与えます。一時停止後、インパルスはヒス束を下ってプルキンエ線維に送られ、そこで心室が収縮して血液を動脈に押し込みます（脈拍）。心臓ブロック（AVBの別名）は3度あります。

1度房室ブロックは、房室結節が作成するはずの自然な一時停止を単純に増加させます。 1度房室ブロックは、心拍数への影響はほとんどありません。この場合、レートは左心房にある洞房結節によって設定されます。ほとんどの1次ブロックは無害と見なされます。

2度房室ブロックには2つのタイプがあります。

2度タイプI（別名ウェンケバッハ）は、インパルスが心房から心室に到達しなくなるまで、房室結節を通過する伝導が徐々に遅くなることです。それが起こると、伝導はより速く最初から始まり、その後徐々に再び遅くなります。ドロップされたインパルスが十分な頻度で発生する場合、BPMを60未満に減らすことができます。たとえば、患者のタイプが1秒のAVBで、3回ごとの心拍が発生しないが、洞房結節が1分あたり70回のインパルスを送信している場合、結果として生じる脈拍数は毎分46になります。
2度のタイプIIは、タイプIのように進行性ではありませんが、それでも、房室結節を介して伝導されないインパルスとビートの欠落が発生します。逃したビートは、パターンまたはランダムな方法で発生する可能性があります。いずれにせよ、1分あたりの十分な拍数が失われると、脈拍が60 BPM未満になる可能性があり、徐脈と見なされます。

3度房室ブロック（完全房室ブロックまたは完全心臓ブロックとも呼ばれます）は、インパルスが房室結節をまったく通過していないように見える場合に発生します。この場合、心房は洞房結節の太鼓に打ち付けられますが、心室は独自のことを行います。従うべきより速いペースメーカーを持たない心室は、徐脈と見なされるのに十分遅い、20〜40BPMの間のどこかで鼓動します。完全なブロックと呼ばれているにもかかわらず、3度房室ブロックの間、房室結節を介した伝導がまだある可能性があります。伝導が遅すぎると、心室は何かが通過するかどうかを確認するのを待たず、伝導が完全に遮断された場合と同じように動作します。このニュアンスは、完全な心臓ブロックのためにアトロピンを試すかどうかを議論するときに非常に重要です。

症候性徐脈の治療

安定した徐脈は、徐脈の根本的な原因を治療することによって対処されます。急性心筋梗塞（AMI）に関連している場合、AMIの治療は徐脈にプラスの効果をもたらすはずです。薬に関連している場合は、薬を取り除くか調整することが役立つはずです。

不安定な徐脈は直接治療する必要があります。治療せずに放置すると、血行動態が不安定な徐脈が制御不能になる可能性があります。灌流の欠如は、心臓の血流にさらに影響を与える可能性があります。脳内の灌流の低下は、脳卒中、めまい、または混乱を引き起こす可能性があります。

不安定な症候性徐脈を治療する方法は3つあります。心臓血管系の体液量を増やして血圧を上げる（したがって灌流する）、末梢血管を収縮させて血液を重要な臓器に押し出す、または心拍数を上げる。最も成功した治療法は、3つすべての組み合わせを使用します。

注入されたIV液のボーラスは、血圧を上昇させ、灌流を改善するのに役立ちます。ドーパミンなどの交感神経刺激薬は、血液を末梢から遠ざけ、コア、特に脳と心臓に圧力を集中させるのに役立ちます。交感神経刺激薬は心拍数の増加にも役立つ可能性があり、これは可能な限り最も直接的な治療法です。ほとんどの場合、心拍数の大幅な増加は、硫酸アトロピンの投与または治療ペーシングのいずれかによってのみ発生します。

そして今、議論。

アトロピンまたは経皮ペーシング

アメリカ心臓協会は、AVBによるものかどうかに関係なく、症候性徐脈の最初の治療法として硫酸アトロピンを推奨しています。ここで完全な心臓ブロックのニュアンスが出てきます。一般的に、アトロピンは房室結節を通る伝導を改善しますが、真の完全な心臓ブロックには何の効果もないと考えられています。

経皮的ペーシング（胸部および/または背中に粘着パッチを使用して外部に電気ペースメーカーを一時的に適用する機能）が現場の救急医療従事者に利用可能になったちょうどその頃、アトロピンの使用が挑戦され始めました。いくつかの理由があります。最も一般的な理由は、アトロピンが心筋の酸素使用量を増加させ、AMIを悪化させる可能性があることです。与えられた2番目に一般的な理由は、アトロピンが完全な心臓ブロックに影響を与えないことです。

ただし、これらの理由はどちらも精査に耐えられません。アトロピンが症候性徐脈に投与された場合、心筋梗塞を悪化させるという公表された証拠はありません。また、完全なAVBは非常にまれな状態であり、ECGで比較的簡単に識別できます。 3度房室ブロックが誤認または不明瞭でアトロピンが投与されたとしても、最悪の場合、心拍数に変化はなく、せいぜいある程度の改善が見られます。

アトロピンを使用することへの抵抗は、経皮的ペーシングが病院前の設定で適用するのが簡単であり、それが副作用がほとんどない良性の治療であるという信念によって悪化します。実際には、TCPは救急隊員によって誤って適用されることが多く、救急隊員がペースメーカーが「捕捉」していると信じている場合でも、患者は必ずしも肯定的な結果をもたらすとは限りません（心室収縮とすべてのペースインパルスの脈拍をもたらします）。 TCPの使用は、不適切なアプリケーションの可能性が非常に高い、高感度、低頻度のスキルです。